home | login | register | DMCA | contacts | help | donate |      

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


my bookshelf | genres | recommend | rating of books | rating of authors | reviews | new | форум | collections | читалки | авторам | add



Глава 8

О значении ногтей на больших пальцах

Что есть жизнь, если не форма движения и путешествие по незнакомому миру? Более того, способность к движению – привилегия животных – возможно, и есть ключ к разуму.

Джордж Сантаяна

На разделительной полосе стоял пожилой джентльмен, не успевший сразу пересечь улицу. Он, пошатываясь, двинулся дальше, и я обошла его по широкой дуге.

Артур Конан Дойль, прежде чем придумать Шерлока Холмса, был практикующим врачом. Поклонники могут найти на страницах его книг множество указаний на интерес автора к медицине. Однако самая яркая аллюзия – это сам Холмс, списанный с одного из профессоров-медиков, у которого учился Конан Дойль. Джозеф Белл принадлежал к стремительно исчезающей когорте врачей, которые умеют поставить диагноз, просто оглядев пациента – не проводя анализ крови, не делая рентгеновских снимков и даже не прикасаясь к больному. Состояние кожи пациента, запах его дыхания, его поза и походка – все это, выражаясь медицинским языком, является диагностическими признаками состояния, которое привело пациента к врачу. Своим студентам Белл советовал заучивать “признаки заболевания или травмы… так же точно, как вы помните черты, походку и манеры самого близкого своего друга”. Белл считал, что можно определить болезнь, если знать, на что обратить внимание.

Дойль был поражен, когда Белл, бросив один-единственный взгляд на пациента, определил его профессию: он заметил, как измята и изношена была ткань его штанов с внутренней стороны (признак работы с выколоткой). Образ Холмса до мельчайших деталей копирует Белла: гения скорее наблюдательности, нежели познания. Интересно, была бы успешна такая тактика сегодня, у современных врачей, выпестованных в современных клиниках? Мне довелось лежать в нескольких больничных палатах, где монитору сердечного ритма у кровати уделяли значительно больше внимания, чем собственно моему сердцу. Есть ли еще практикующие врачи, которые пытаются интерпретировать состояние пациента не только с помощью инструментов, но и наблюдений – за признаками, на первый взгляд незначительными, но говорящими сами за себя? Согласно Конан Дойлю, Белл часто говорил о важности мелочей. Я решила поискать своего Холмса.

И нашла Беннета Лорбера. Он согласился прогуляться со мной по своему родному городу, Филадельфии. Город этот мне знаком: я там жила и уехала оттуда после колледжа. Лорбер – профессор медицинского факультета Темпльского университета, а также президент старейшего в стране медицинского общества: Коллегии докторов Филадельфии. Мы договорились встретиться как раз в облицованном темными панелями холле Коллегии. В здании находится также Музей медицинской истории им. Мюттера. Я осмотрела витрины, в одной из которых выставлены недавно приобретенные срезы мозга Эйнштейна, и задумалась, каково это – стать экспонатом: почетно или страшно?

Лорбер – практикующий врач. Я попросила его ставить во время прогулки диагнозы. Люди, просто находясь на улице, помимо своей воли демонстрируют свои медицинские истории: телами, походкой, наклоном плеч или положением челюсти.

Ожидая Лорбера, я не могла избавиться от легкого беспокойства: какой тик продемонстрирую я сама? О чем расскажет мой румянец? Какие секреты раскроют мои зрачки, зубы, рукопожатие? Я подумала о Холмсе, упрекающем Ватсона: “Вы не знали, на что обращать внимание, и упустили все существенное. Я никак не могу внушить вам, какое значение может иметь рукав, ноготь на большом пальце или шнурок от ботинок”[19]. Я расправила рукав и взглянула на туфли: они были без шнурков. Уф! Посмотрев на ноготь большого пальца, я заметила, что он слегка неровный. На обоих ногтях больших пальцев небольшое углубление, нечто вроде кератиновой впадинки. Я нахмурилась: что бы это значило? Недостаток железа? Заболевание печени? Страшная угроза моему здоровью? Печатая большими пальцами, я вбила в “Гугл” на айфоне: дефекты ногтей. Пришли тысячи результатов. Одним из первых была новость: “Дефекты поверхностного слоя ногтя вызываются дезорганизацией проксимальной части матрицы, в то время как дефекты глубокого слоя ногтя вызываются дезорганизацией дистальной части матрицы”. Ого! Дезорганизация матрицы? Меня страшат медицинские новости, в которых более одного непонятного слова.

Меня отвлекло появление у стойки регистрации стройного мужчины: это, вероятно, был Лорбер. Гордясь своими дедуктивными способностями (одет лучше всех в помещении, на часах как раз назначенное время), я забыла про свои неровные ногти и подошла к нему.

Лорбер, мягко улыбнувшись, поздоровался. На его лице было выражение спокойной усталости. Кажется, он глубоко выдохнул, когда повернулся ко мне и пожал руку (никак не прокомментировав мое рукопожатие). Он только что прочел лекцию, соединившую его профессиональные и личные интересы: микробиология и искусство. Мы присели на скамью темного дерева. Лорбер специализируется на диагностике и изучении анаэробных инфекций, однако я пришла из-за его искусства физикального обследования. Как и многие профессора, Лорбер ведет практические занятия у студентов-клиницистов. Он показывает им, как вести историю болезни и как проводить физикальное обследование. Он явно получает от этого удовольствие, поскольку имеет возможность компенсировать вред, причиненный студентам за годы зазубривания медицинских терминов, и научить их видеть пациента.

Лорбер рассказал, что на него оказал влияние его отец, слесарь по металлу и по совместительству ремонтный рабочий и чертежник, который передал детям свою внимательность к визуальной информации: “Когда мы бывали в разных местах, отец потом обязательно просил нарисовать план этого места – где именно стояло фортепиано, а где было окно. Он все замечал. Проделав это несколько раз, мы научились обращать внимание на окружающее”.

Став взрослым, Лорбер превратил детские уроки зрительного восприятия в тест. Он приводит группу студентов в палату, дает им время поздороваться с пациентом и осмотреться, а затем командует: “Отвернитесь к стене”.

“И я говорю одному из них: «Назовите одну вещь, которую вы узнали о миссис Джонсон. Одну вещь. Какую угодно». Обычно отвечают: «У нее капельница». (Это самый распространенный ответ.) «Верно. А в каком месте она установлена? На руке? На правой? На левой? Или на шее?» Очень часто они не могут ответить. Тогда я поворачиваюсь ко второму студенту, и тот всегда говорит: «Я собирался ответить, что у нее стоит капельница»”.

После этого Лорбер начинает перечислять детали, которые заметил сам: у пациентки библия на ночном столике и еще одна – на коленях; на стенах палаты фотографии, на стуле – письмо, начинающееся словами: “Дорогая бабушка…”, и так далее. Теперь врач знает, что пациентка религиозна, что у нее много любящих внуков… и внезапно начинает вырисовываться образ. По словам Лорбера, в следующий раз, когда студенты входят в палату, они внимательно смотрят на пациента и его вещи – и начинают видеть то, что иначе не заметили бы.

Мы немного посидели в холле, чтобы Лорбер перевел дух, однако он был явно не из тех, кто долго отдыхает. Не успела я оглянуться, как Лорбер уже показывал мне Коллегию. Среди просторных аудиторий, старинных книжных собраний, произведений искусства и медицинских принадлежностей встречались примеры “реального” искусства. Например, на стене висел портрет кисти Томаса Икинса, изображающий офтальмолога Уильяма Томсона – а перед картиной помещался тот самый офтальмоскоп, который держал в руках врач на портрете. На площадке вверху широкой лестницы, у большой фотографии конца XIX века, изображающей хирурга, проводящего перед нетерпеливыми студентами вскрытие, стоял тот самый секционный стол: мраморная плита с зарешеченным дренажным отверстием.

Мы и сами стали похожи на ожившие произведения искусства, когда вышли из здания, которое было чем-то вроде музея, и отправились на улицу проводить наше собственное медицинское исследование. И хотя мы не собирались пальпировать чью-либо щитовидную железу или выстукивать селезенку, мы могли осматривать прохожих. При движении мы демонстрируем, какие части нашего тела недостаточно хорошо функционируют. Врач может отметить скованность походки, асимметрию движений рук, склонность слишком пристально присматриваться, слушая что-либо, скорбность осанки и выражения лица.

И действительно, не успели мы отойти от здания Коллегии, как увидели двух мужчин. Расследование началось. Я быстро огляделась. Стоял декабрь, но было необычно тепло. Недавно прошел дождь. Филадельфия сама по себе цвета дождя, и влага ей к лицу. Желтые листья гинкго украшали каменные ступени и квадраты тротуара. Не прерывая разговор, мы с Лорбером посмотрели на приближавшихся мужчин. Я начала свое расследование: что с ними могло быть не так? Куртки? На месте. Зонты? Отсутствуют – но ведь дождь уже кончился. М-м. Хм-м. Все ли части тела на месте? Вроде да.

Я исчерпала свои диагностические способности: ничего. Тут Лорбер произнес: “А этому джентльмену стоит заменить тазобедренный сустав”.

Больше он ничего не добавил. Но я тут же увидела, как этот мужчина хромает. Теперь его хромота просто бросалась в глаза. А я заметила только его пуховик.

Походка – как поведение плохого игрока в покер: она выдает наши изъяны. Ходьбу можно представить как нечто вроде контролируемого падения с ускорением, направленным в центр окружности, радиусы которой образованы нашими ногами. При этом движения бедренных костей формируют на этой окружности дугу, которая всегда строго индивидуальна. Несмотря на широкое разнообразие у представителей Homo sapiens типов фигуры, идентифицировать нормальную походку так же просто, как распознать черты лица. Ученые подсчитали порядок, продолжительность и фазы того, что они называют “взаимодействием между двумя многочленными нижними конечностями и общей массой тела” – то есть между вашими ногами и телом.

Вот как это происходит. Вы стоите. (Кстати, хочу вас с этим поздравить. Двуногое хождение крайне редко встречается у млекопитающих и вызывает множество проблем с организацией и равновесием тела, на решение которых мы расходуем немалую часть жизни. Ребенок тратит целый год, чтобы научиться стоять без поддержки, и события этого года кратко повторяют эволюцию, на которую нашему виду потребовались миллионы лет. К 14 месяцам дети делают примерно 2 тыс. шагов в час. Кроме того, они падают около 15 раз в час.) Чтобы пойти, вам нужно наклониться вперед. Одна ваша нога начинает подниматься и совершать размах, вес тела переносится на другую ногу, и вот вы уже теряете равновесие и по передне-задней, и по боковой оси. Ваша нога, становясь все легче, поднимается от колена, что, в свою очередь, заставляет подниматься бедро. Ваш таз поворачивается назад. Если в этот момент в дело не вступят брюшные мышцы, вы начнете ощущать напряжение в более сильных мышцах: в нижней части спины и в задней части тела. Пальцы поднятой ноги направлены вниз, но они тоже должны подняться – над плоскостью стопы и еще выше, чтобы направить туповатую коллегу – пятку – к земле. В это время пальцы другой ноги уже ощущают давление – в результате движения и поддержания веса вашего тела – и начинают сжиматься, чтобы подготовить ногу к действию. Пятка ударяется о землю, остальная часть ступни опускается вслед за ней, колено изгибается, чтобы принять на себя силу удара. Вы перекатываетесь с внешнего края стопы вперед, по направлению к внутреннему краю. При этом колено все время помещается в области центральной линии стопы. Сейчас вы находитесь в фазе, которую ортопеды называют фазой опоры: с одной ногой на земле. На самом деле – с двумя ногами. Во время ходьбы мы, разумеется, не ведем себя как лошади: мы никогда не поднимаем обе ноги одновременно. Это бы уже называлось “бегом”. Во время ходьбы время переноса ноги по воздуху всегда меньше времени, в течение которого обе ноги остаются на земле. Неудивительно, что ходьба – медленное занятие: половину времени мы просто стоим на месте[20]. После того, как одна нога совершила взмах, вторая торопится ее догнать. В идеале вторая нога делает в точности то же, что и первая.

Но в реальности все бывает идеально редко, и анализ походки – очень удобный способ увидеть внешние проявления внутренних нарушений. Нарушения походки очень разнообразны и указывают на различные состояния. Асимметричная походка может свидетельствовать о проблемах с одной из сторон тела. Оценку походки в целом – один “шаг” – также можно использовать в диагностике. Если человек ходит как бы вразвалку, то у него, возможно, что-то не так с мышцами: из-за слабых тазовых мышц во время шага весь таз наклоняется. Гиперкинетические типы походки, дерганые и суетливые, могут указывать на нарушения в базальных ганглиях головного мозга. Торопливая походка, наряду с дрожанием и тремором, может быть симптомом болезни Паркинсона. Если во время шага человек волочит пальцы ног – или высоко поднимает колено, чтобы избежать этого, – у него, возможно, поврежден малоберцовый нерв.

Последнее я знаю и на собственном опыте. К немалой досаде, в самый разгар своего прогулочного проекта я повредила спину. Сажая сына в рюкзак-переноску, которой мы пользовались, когда нужно было идти быстрее, чем ребенок, только научившийся ходить, я почувствовала, как у меня внутри что-то сместилось. Через несколько дней я узнала, что слово “сместилось” было довольно удачным описанием произошедшего: у меня случилась грыжа межпозвоночного диска между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками (L5-S1; это для тех читателей с травмами спины, которые коллекционируют буквенно-цифровые научные термины). Седалищный нерв защемило, и через левую ногу прошел резкий заряд боли. Прошедшая неделя, много стероидов и еще больше наркотических веществ смягчили боль. Однако нерв оставался сдавленным, а на восстановление после такой травмы требуются месяцы, даже годы. Тем временем различные мышцы, включая мышцы ступни левой ноги и левую ягодичную мышцу, не получали иннервации: они онемели и почти не использовались. Я потратила немало времени, уставившись на свою ступню и пытаясь согнуть пальцы. На вид они были совершенно обычными. Я могла согнуть их руками, однако на ощупь они были холодными: мышцы, обложившись подушками, задернув шторы и взяв беруши, погрузились в глубокий сон.

Ходьба превратилась в неудобное и медленное занятие. Мышцы, которые должны приподнимать пальцы ноги и толкать вверх и вперед ступню – а за ней и все тело, опирающееся на них, – не работали. Не работали и мышцы, поднимающие ногу. Поэтому, используя спинные мышцы, я буквально выбрасывала ногу вперед, после чего, опираясь на нее, как на рычаг, переставляла себя вперед.

Моя походка стала, выражаясь языком физиотерапевтов, раскоординированной. После этого я узнала и о других типах раскоординированной походки. В итоге мне сделали операцию, чтобы уменьшить давление на нерв; шесть недель спустя я вышагивала по длинному проходу в кабинете физиотерапевта. В конце прохода сидел на низком стуле Эван Джонсон и смотрел, как я хожу. Проба походки, классический координаторный тест, широко применяется физиотерапевтами. Кроме того, эта проба приятна и проста: вы идете, поворачиваетесь и идете обратно.

Оценив содержимое моего спинного мозга, отрезав кусочек заблудшего межпозвоночного диска и наложив швы, нейрохирург (которому я буду вечно благодарна за то, что он очень хорошо сделал три эти вещи) постановил: “Вы сможете полностью прийти в норму”. Подумав, он прибавил: “Или нет. Не могу точно сказать”. Серьезно?! Нейрохирург не знает! Это была очень печальная новость, и в нее почти невозможно было поверить.

Я была уже готова смириться с тем, что прогноз по восстановлению от травмы корешка нерва остается совершенно неопределенным. Однако Эван Джонсон, увидев, как я хожу взад-вперед, вскочил со стула: “Вы сможете бегать! Со временем”.

Он оказался прав. Я успешно прошла интенсивный курс реабилитационной терапии. Настолько успешно, что однажды, полгода спустя, когда мы с Джонсоном вышли прогуляться недалеко от его офиса, никто из нас даже не обмолвился о том, что теперь я совсем не хромаю. Способность ходить воплощала самое желанное из состояний: обычное.

Эван Джонсон высокого роста и всегда широко улыбается. Ни одна из этих его черт не указывала на то, что когда-то он был профессиональным танцором. Однако, поднимая партнершу, он получил травму и обратился к врачу, а потом и сам стал физиотерапевтом. Теперь он директор физиотерапевтического отделения Центра лечения позвоночника (это неврологическое отделение Медицинского центра Колумбийского университета). Мы встретились с ним в пятницу, перед долгими выходными. Люди пытались выбраться из города. Только что прошел дождь, очистивший воздух.

Мы взглянули влево: мимо шли люди. Посмотрели вправо: мимо шли люди. Все они невольно предоставляли нам возможность произвести пробу своей походки. Я призналась Джонсону, что, как мне кажется, походка делится на два типа: обыкновенная и хромающая. Люди шли либо нормально, либо хромали, шли неуверенным шагом или спотыкались, что свидетельствовало о юности или старости. Мне было невдомек, что оставалось еще много чего, на что мы могли обратить внимание.

Следующие полтора часа Джонсон потратил на то, чтобы вывести меня из заблуждения. Не успели мы пройти и трех шагов, как он нашел первый объект: “Если вы посмотрите, как идет эта женщина, то увидите, что она несет очень тяжелую сумку, и все ее тело перекашивается влево, когда она наступает на пятку, а рука свешивается в сторону, чтобы поддержать равновесие. Видите, как высоко она задирает правое плечо? Вместо того чтобы расслабить его и выпрямить шею, она напрягает верхнюю трапециевидную мышцу и поднимает всю правую сторону тела… лестничная мышца шеи на этой стороне, скорее всего, зажата”.

На женщине были туфли на высоких каблуках и короткое платье, и на вид она была самым обычным пешеходом. Но стоило присмотреться, как становилось заметно, что правая часть ее тела, с сумкой, зафиксирована в неудобном положении. Левой рукой она размахивала слишком сильно, будто дирижируя пальцами ног.

– Она очень напрягается. Потенциальная пациентка, – добавил он.

Я подумала, что, если вы физиотерапевт, то, наверное, все, кого вы видите, кажутся вам потенциальными пациентами. Я спросила Джонсона, какое нарушение он чаще всего замечает на улице.

– Чаще всего видишь приобретенную сутулость, при которой голова опущена, а спина сгорблена, особенно у пожилых людей. У многих все это кончается стенозом позвоночного канала. Наклоняясь вперед, они будто освобождают место для тканей и нервов спины, и это приносит им облегчение.

Через пару секунд описание материализовалось. Высокий крупный мужчина в костюме, с седой лысеющей головой, поворачивал с тротуара на улицу. Его шея, вместо того чтобы поднимать голову, выталкивала ее вперед, а спина была сгорблена – в точности как сказал Джонсон. Передний край его пиджака был ниже, чем задний. Я вслух подумала: нелегко, наверное, пришлось его портному.

– Именно! Это все из-за неправильного положения тела: видите, кисти рук направлены вперед, а ладони смотрят на нас? Поскольку он сутулится, его спина скругляется, а голова вытягивается вперед, как и плечи. То же самое происходит с его пиджаком.


Смотреть и видеть

– По сути, это уступка гравитации. Когда мы просто повисаем на связках, мускулатура работает не так активно. Со временем связки изнашиваются; деформируются даже кости. Если у вас остеопороз, при котором кости размягчаются, начинается клиновидная деформация позвонков – они пытаются поддержать позвоночник. Позвонки при этом на самом деле изменяют форму и становятся тоньше впереди и толще сзади.

Мы смотрели не просто на мужчину, переходящего улицу; мы смотрели на позвонки в процессе их клиновидной деформации.

Через минуту мы увидели еще один пример того, как одежда может подчеркнуть развивающееся нарушение.

“Взгляните на его брюки”, – сказал Джонсон, указывая на плотного мужчину. Я посмотрела: брюки были синими. Кроме того, настолько длинными, что снизу брючины собрались в складки.

Джонсон терпеливо объяснил:

– На внешней стороне брюк больше складок, чем на внутренней, а туфли изношены неравномерно: с внешней стороны они истерты сильнее. Посмотрите, как он идет: у него вальгусная деформация коленей – это когда колени соприкасаются, а ступни расходятся в стороны. Это сильно укорачивает ноги, особенно с внешней стороны, а внутренняя сторона при этом становится длиннее. Из-за этого таз движется немного по-другому, и обувь изнашивается неравномерно.

Увидев неаккуратные отвороты брюк и поношенные туфли, внимательный наблюдатель за походкой может сделать вывод о структурных проблемах. Возможно, такой человек предрасположен к плоскостопию или головка его бедренной кости слегка повернута вперед в суставной впадине таза. Со временем, через много миллионов шагов, небольшая анатомическая особенность может превратиться в приобретенный дефект.

То, что казалось мне “обыкновенной” походкой, теперь выглядело совсем не обыкновенно. Мы остановились у края тротуара. Станция метро поблизости выбросила толпу пешеходов, которые заспешили к переходу, стараясь успеть на зеленый. По словам Джонсона, этот перекресток часто всплывал в разговорах в его клинике, потому что улица была очень широкой, а зеленый сигнал для пешеходов – очень коротким. Многие, чтобы успеть перейти улицу, вынуждены даже бежать. В стрессовых условиях любые нарушения походки становились заметны.

Джонсон смотрел и сыпал диагнозами: “Вот она слишком сильно распрямляет колени, используя инертные ткани – связки и сухожилия – для смягчения толчка. Ее колени вращаются, видите? Очень вероятный кандидат на травму колена, а также на травму бедра… И не лучший кандидат на участие в состязаниях по бегу”. Или: “Если вы посмотрите…” – на пожилую женщину с редеющими волосами, в очень длинной куртке и с расстроенным выражением лица – “…то увидите, что она идет вразвалку. Всякий раз, когда она наступает на правую ногу, она наклоняется вправо, и ее левое бедро провисает: это называется симптомом Тренделенбурга. Он вызван слабостью средней ягодичной мышцы и мышц на боковой стороне бедра”. Или: “А он очень худой…” – о пожилом мужчине в черной шляпе – “…и колено его правой ноги отклонено наружу, а это значит, что внутренняя сторона колена принимает на себя слишком большой вес. И он не сгибает это колено, а опирается на него, держа его неподвижным. Поэтому коленный сустав болит. Мышцы у него слабо выражены: из-за этого он не может в полной мере контролировать ногу. Его стопа, опускаясь, попадает сильно вовнутрь относительно колена, туда, куда опускается пятка. Отчасти поэтому он раскачивается вперед и назад”.

Джонсон обнаружил множество “дефектов” походки. Но, помимо этого, он просто любовался людьми: сегодня, больше чем когда-либо, мы замечали, насколько разной, но по-своему прекрасной походкой идут люди по жизни. Да и не всякая странная походка является патологией. Мимо нас прошлепал хасид в больших не по размеру ботинках, и Джонсон вспомнил недавнего пациента: “…иудей-ортодокс, у которого из-за походки болела спина: у него произошел разрыв межпозвоночного диска. При этом проблема усиливалась оттого, что он сутулился. Мы много работали над его положением тела, чтобы заставить его ходить прямее. Однако он отказался. Объяснил, что такая походка не подобает скромному человеку”.

Для меня это стало открытием – то, что походка может рассказать о вероисповедании. Или о профессии: мимо прошел мужчина средних лет, который нес на левом плече лестницу, балансирующую на одной перекладине. “Его походка говорит о том, что он немало прошел именно так”.

Нет ничего удивительного в том, что тот, кто “несет на левом плече лестницу”, может оказаться “человеком, чья работа связана с лестницами”. Но Джонсон мог также угадать, как долго он на этой работе. Несмотря на то, что на плече у мужчины лежал такой тяжелый предмет, казалось, что если бы кто-то незаметно снял лестницу, его походка нисколько не изменилась бы. Если бы, таская на плечах лестницы, этот человек ходил скособочившись, он бы давным-давно получил какую-нибудь травму спины и был бы вынужден уволиться. Поэтому носильщик мебели, который способен водрузить на спину пять коробок с книгами и идти при этом нормальным, пусть и медленным, шагом, знает, что он делает. Такого человека надо приглашать на работу. Он, нашедший для себя эффективную походку, наверняка не получит травм, перенося ваши словари.

Эффективная: так Джонсон определял идеальную походку. Это слово звучит и на собачьих выставках, где оценивают аллюр. В разделе “Аллюр” в стандартах пород встречаются различные версии определения Джонсона: “неутомимый и абсолютно эффективный” (маламут); “сбалансированный, гармоничный, уверенный, мощный и свободный” (ротвейлер). Иногда описания могут быть лиричнее: “равномерное движение хорошо смазанного механизма” (немецкая овчарка); “выверенный, точный и аккуратный” (ирландский водяной спаниель); даже “безупречный баланс между силой и элегантностью” (родезийский риджбек). Несмотря на то, что среди проходящих мимо нас пешеходов преобладали потенциальные пациенты, Джонсон показал мне немало примеров сбалансированной, гармоничной – идеальной – походки. На улице, круто уходящей вниз, мы увидели двух мужчин, одетых диаметрально противоположно. Первый, крупного телосложения, был в свободном хлопковом комбинезоне и сжимал в руке бутылку со спортивным напитком. Его седеющие дреды были убраны под шапку. Другой мужчина, стройный, с короткой стрижкой, был одет в блестящий серый деловой костюм и яркую розовую рубашку. Первый шел небрежно и спокойно. Его колени сгибались, удобно амортизируя, таз поворачивался, человек плавно размахивал руками. Серый костюм шагал очень прямо: уши параллельно плечам, а плечи – бедрам.

Походка обоих, по мнению Джонсона, была идеальной: симметрия почти не нарушена, шаг ровный и свободный, и они не тратили силы ни на что, кроме собственно движения вперед. С эволюционной точки зрения самое важное – это эффективность. Наших предков мог легко догнать потенциальный хищник – люди не самые быстрые животные, – однако мы очень выносливы: выживали те протолюди, которые были способны бежать дольше всех. А это удавалось, лишь если походка была эффективной.


Мы с Лорбером повернули налево, на Честнат-стрит. Случайные капли дождя становились все менее случайными. Я приехала в Филадельфию всего на день и была поражена тем, каким знакомым и одновременно незнакомым выглядит город. На фоне городской архитектуры, магазинов и пешеходов, в целом очень похожих на то, что я видела в Нью-Йорке, разница проступала отчетливо, как барельеф. Тротуары были уже, как и подобало более старому городу. Здания в целом ниже нью-йоркских, из-за чего я ощущала себя башней высотой 175 см. Городской горизонт отодвинут дальше: на некоторых улицах мне открывался вид на соседние улицы или районы – на глухих, напоминающих пещеры улицах Нью-Йорка такого не увидишь. Вытянутые в длину кварталы прерывались проездами, позволявшими заглянуть на задворки ресторанов и магазинов. Осматривая проулок, я вспомнила Джона Хадидиана и подумала: интересно, служит ли это место магистралью для животных.

Люди здесь выглядели “по-филадельфийски”, отчасти напоминая мне покойную бабушку Джоанну, которая прожила в этом городе все свои 86 лет. Помню, как мы встретились с ней в полутемном зале ресторана на Честнат-стрит, чтобы поесть клэм-чаудера. Мы сидели в тихой кабинке с бархатными подушками, и она крошила крекеры в тарелку с супом. Теперь мне казалось, что люди вокруг похожи на нее мягкостью кожи, разрезом глаз и горделивостью походки. Я почти слышала позвякивание ее браслетов. Я спросила Лорбера, который тоже родился в этом городе, слышал ли он о “филадельфийской” внешности. Ответом мне стал непонимающий взгляд. Судя по всему, это просто ностальгический плод моего воображения.

Дождь усиливался, и мы ускорили шаг, думая, где бы укрыться.

– …У этой женщины, – произнес Лорбер, будто продолжая прерванную фразу, – возможно, генетическое нарушение.

– Что? – Мое сознание было до сих пор занято дождем, а глаза – поиском укрытия.

– X-хромосома. У нее низко сидящие уши, невысокий рост и “крыловидные складки” под подбородком.

Я оглянулась. Никакой женщины рядом уже не было, но я заметила краем глаза, что только что мимо действительно кто-то прошел. Женщина уже скрылась за углом, из-за которого вышли мы сами. Полная брюнетка. Это все, что я заметила. Лорбер тем временем определил генетическое нарушение на ее 23-й хромосоме.

Меня это поразило. Я, конечно, знаю, что лица, тела – отражение наших генов. Голубой цвет моих глаз – не моя заслуга: он был предопределен, когда сперматозоид моего отца встретился с яйцеклеткой матери. Однако цвет глаз – все-таки не то же самое, что общие диагнозы, которые охотно раздавал Лорбер. Конкретно это нарушение могло иметь не только физические, но и психологические проявления. Взглянув в лицо той женщине, Лорбер мог увидеть ее потенциальное поведение.

Лорбер ставил диагнозы уверенно, но осторожно. Ведь он не мог использовать один из самых полезных аспектов осмотра и первого знакомства с пациентом: выслушать рассказ этой женщины и узнать детали, которые обычно классифицируются как “непредрасполагающие” (профессия, семейная жизнь, привычки). Симптомам нужна предыстория.

Лорбер, например, любит пожимать пациентам руку. Он не сообщил, о чем ему рассказало мое рукопожатие, но у меня сложилось впечатление, что в данном случае это был просто способ начать разговор с прикосновения – одновременно профессиональный и личный. Я велела себе не забыть в конце прогулки уверенно пожать ему руку.

Кроме того, мы не могли приблизиться к прохожим. Оказаться близко к человеку – значит чувствовать запах его тела, а запах незнакомого человека может отталкивать. Еще более отталкивающим может казаться запах парфюмерии, которой люди маскируют запах своего тела. Однако, держась поодаль, мы многое упускаем из виду. Лорбер с ностальгией, достойной детских воспоминаний о воскресных блинчиках или печенье тетушки Леони, рассказывал о том, что в прежние времена врачи, закрыв глаза, нюхали образцы клеток кожи пациентов, а сейчас так почти никто не делает. Если к Лорберу является пациент, у которого другой врач брал образцы пораженных тканей, тот всегда звонит первому врачу и интересуется запахом этих тканей. То, что мы называем несвежим дыханием, является признаком системных или локальных нарушений. Несвежее дыхание может иметь запах рыбы, аммиака, плесени или крови – и каждый из этих запахов указывает на разные заболевания. Лорбер писал о трех своих пациентах, чье “зловонное” дыхание – еще до появления болей при дыхании, кашля и высокой температуры – было единственным или первым признаком того, что они подхватили анаэробную легочную инфекцию.

Я покрепче сжала губы.

Тела не только пахнут; они скрипят и шумят – и когда все хорошо, и, в особенности, когда что-нибудь неладно. Французский врач XIX века Рене Лаэннек составил каталог звуков тела, которые врач может расслышать, если наклонится достаточно близко к пациенту. Лаэннек сворачивал в трубку лист бумаги, чтобы слушать звуки в груди своих пациенток, поскольку наклоняться слишком близко над женщиной было неудобно, особенно если она обладала пышной грудью, да и в любом случае считалось предосудительным. Бумажный конус позднее эволюционировал в стетоскоп. Одни только приглушенный стук сердечных клапанов и ритмичное течение крови, бегущей от сердца, могут рассказать о здоровье очень многое. Огромное количество статей и книг посвящено связи тонов сердца с состоянием здоровья: тонов первого, систолического (закрытие митральных/трехстворчатых клапанов между предсердиями и желудочками) и второго, диастолического (закрытие клапанов аорты и легочных клапанов в тот момент, когда сердце выталкивает кровь). Если вдобавок к этому вы наденете манжету для измерения давления, то человек, слушающий вас через стетоскоп, сможет на слух почувствовать разницу между давлением крови, текущей по артериям, во время сокращения сердца и во время его расслабления. Не удивлюсь, если окажется, что с помощью какого-нибудь еще простого инструмента врачи могут расслышать шаги смерти.

Лаэннека особенно интересовали звуки болезней. Список звуков, которые он услышал через свою бумажную трубочку, получился очень поэтичным. В числе шумов в бронхах он слышал начинающееся воспаление легких, которое звучало, как сырая селитра на сковородке, разогреваемая на небольшом огне. А звучание катаральной пневмонии было настолько похоже на воркование голубя, что он иногда заглядывал под кровать в поисках незваных пернатых гостей. В заложенных бронхах он слышал “щебет птички и влажный скрип, который издают смазанные маслом мраморные плиты, когда их резко отрывают друг от друга”. Кашель, похожий на “жужжание мухи в фарфоровой вазе”, мог указывать на заболевание легких. Другие опасные заболевания заявляли о себе еще громче: “звуками ветра в замочной скважине”, “раскатами” немузыкального рева или стуком булавки, “ударяющей по фарфоровой чашке”. Мы с Лорбером стояли под навесом, слушая дождь. Я думала о мурлыканье, ворковании, свисте, скрежете, шипении и треске во мне. Чихнув, я почувствовала себя настоящим оркестром.

Мы с Лорбером изучали улицу, и каждый приближавшийся к нам человек становился моделью для демонстрации чего-либо нового. Угадывать, чем именно было это новое, оказалось весело. Моя личная версия игры, конечно, почти не имела под собой медицинской базы, но зато отличалась дерзостью новичка, не сознающего, сколь мало он знает. Я не очень успешно определяла конкретные проблемы, зато легко находила людей, представляющих потенциальный интерес. Автобусные остановки оказались настоящей золотой жилой. Мы увидели пожилую женщину, стоявшую чуть в стороне. На ней красовалось несколько слоев лохмотьев и абсолютно новые туфли. Не знаю, как обстояли дела с ее здоровьем, но о других обстоятельствах догадаться было несложно.

Мое внимание привлек молодой человек неподалеку от нее. Он расхаживал туда-сюда, свесив голову под капюшоном толстовки; левой рукой он прижимал к щеке телефон. Его походка была странной. Туловище и бедра, казалось, оставались неподвижными: во время его движений они не смещались друг относительно друга, как бывает при обычной ходьбе. А стопы были вывернуты наружу. Я похвасталась Лорберу своей находкой, и он любезно сообщил мне, что я только что диагностировала у молодого человека претензию на стильность. Брюки на нем были сильно приспущены, как это сейчас модно – и, чтобы штаны не сползли на лодыжки, ему приходилось расхаживать такой негибкой походкой.

Я огляделась в поисках кого-нибудь, чья походка была бы следствием анатомических особенностей, а не представлений о моде. Улицу осторожно переходил мужчина средних лет. Лорбер тоже его заметил.

– Я бы сказал, что у него травма спины – стеноз позвоночного канала, который затрудняет движения ног, а мышцы немного атрофированы.

И действительно: приглядевшись к мужчине, медленно переходящему дорогу, я поняла, что так и есть: его туловище было крепким на вид, но ноги будто болтались. Он не шагал, а волочил ноги.

– Такое ощущение, что он вообще не пользуется ногами, – предположила я.

– Да. Это не ноги несут его… Он перемещает центр тяжести тела из стороны в сторону, а ногами пользуется как рычагами.


На другой стороне улицы пешеходов внезапно оказалось гораздо больше – на уровне Г. Видимо, автобусная остановка впереди выбросила из себя пассажиров. Мы увидели высокий дождевик, который тащил за руку маленький дождевик – из-под одежды видны были только руки. Интересно, каково это – быть маленьким человеком, которого взрослые таскают за собой по своим делам. За время прогулок с сыном я уже отучилась тянуть его, и вместо этого сама следовала за ним (в результате мы стали опытными зеваками).

Возможно, чтобы научиться по-настоящему сопереживать пациентам, врач должен уметь сам становиться ребенком, женщиной средних лет и мужчиной со стенозом позвоночного канала или анаэробной легочной инфекцией.

Способность к сопереживанию, которой обладают практикующие врачи вроде Лорбера и Джонсона, имеет отличное объяснение. В начале 90-х годов XX века итальянец Джакомо Риццолатти (Риззолатти) с коллегами изучал мозг обезьян. Ученые идентифицировали нейроны, активировавшиеся в премоторной зоне F5, когда макаки брали арахис (в частности, с помощью микроэлектродов, установленных на отдельные нейроны для регистрации мозговой активности). Эти конкретные нейроны возбуждались, когда обезьяны тянулись за арахисом. Однажды Риззолатти заметил кое-что необычное. Когда экспериментатор собирал установку и выкладывал орехи перед обезьяной, электроэнцефалограф оказался включен. В этот момент устройство зафиксировало возбуждение тех же самых нейронов, хотя обезьяна при этом сидела неподвижно, наблюдая за приготовлениями к эксперименту. Нейроны активировались просто потому, что экспериментатор потянулся за орехом. Иными словами, нейроны в мозге обезьяны возбуждались и во время выполнения действия, и во время наблюдения за тем, как это действие выполняет другой.

Это удивительно: отдельные нейроны были вовлечены в определенные виды поведения и при этом возбуждались в двух конкретных случаях. Давайте представим себе сцену. Макаки – красивые существа с небольшими мордочками и нависающими бровями, которые усиливают выразительность их мимики. В тот день одна из обезьян, сидевшая в тесной камере с зафиксированной головой и вскрытым для регистрации активности мозга черепом, наблюдала, как человек в лабораторном халате вошел в комнату и принялся раскладывать на платформе арахис. Мозг обезьяны, помимо прочего, зарегистрировал две вещи: что этот человек был другой особью – и что он делал ровно то, что в скором времени должна была делать сама обезьяна.

С тех пор результат эксперимента много раз воспроизводили и дополняли, и теперь мы знаем, что зеркальные нейроны – клетки, активирующиеся при выполнении действия и при наблюдении за выполнением действия, – присутствуют в разных участках мозга и встречаются не только у обезьян, но и у людей. Среди этих участков – островок и миндалина, часть лимбической системы, отвечающей за выражение эмоций и восприятие чужих эмоций, а также восприятие тона голоса и слов. Именно зеркальные нейроны отчасти позволяют нам сопоставлять свое поведение с поведением других людей – и морщиться при виде человека, подвернувшего лодыжку и скривившегося от боли; заражаться смехом; испытывать настоящий страх, сидя в темной комнате и глядя в экран, на актеров, играющих в ненастоящей страшной сцене. Возможно, отчасти благодаря этим нейронам дети учатся кидать мяч, завязывать шнурки и поворачивать дверную ручку – просто наблюдая за тем, как это делают другие. И, возможно, именно эти клетки позволяют нам сопереживать – ведь для большинства сопереживание идет рука об руку с наблюдением за чужим поведением и эмоциями.

Не имея счастливой возможности заглянуть в мозг Лорбера и Джонсона, я все же могла вполне уверенно предположить, что их зеркальные нейроны развиты сильнее обычного и позволяют им замечать больше, как бы ощущая чужое состояние собственным телом. Причина этого – свойственный врачам опыт работы с множеством заболеваний. В одном исследовании, посвященном активности мозга профессиональных танцоров, балерин просили смотреть на выступления других балетных танцоров. Их системы зеркальных нейронов приходили в крайнее возбуждение: они чувствовали все движения, которые совершали танцоры. Обычные люди, глядя на представление, также демонстрировали активность зеркальных нейронов – гораздо более умеренную. Когда балет смотрели люди, занимавшиеся капоэйрой, позы которой во многом пересекаются с балетными, их системы зеркальных нейронов также сильно возбуждались, хотя и меньше, чем у балетных танцоров. Аналогично, балерины, смотревшие капоэйру, демонстрировали меньшую активность зеркальных нейронов, чем люди, профессионально занимавшиеся капоэйрой. Но в обоих случаях эта активность была более выражена, чем у людей, не имевших никакого отношения к танцу. Опыт имеет значение, однако основан он на том, чем обладает каждый: на умении ощущать чужие движения своим телом.

Мы с Лорбером, прогулявшись по большому кварталу, направились обратно к Коллегии. Пешеходов было мало, и мы на время погрузились в молчание, как люди, которые только что расправились с обедом и теперь удовлетворенно смотрят в пустые тарелки. Тут Лорбер просиял:

– Вы это имели в виду?

– Да!

Я была счастлива. Я сразу поняла, что он имел в виду: мимо прошла женщина с Типичной Филадельфийской Внешностью. Я помогла Лорберу обострить его внимание – точно так же, как он помог мне обострить свое. Не могу точно сказать, что именно увидел Лорбер, но каким-то образом, на основании нескольких примеров, он уловил общую тенденцию и определил сущность того, что уже начинало казаться мне плодом воображения. Специалисты, изучающие пропорции лица, наверное, сказали бы нам, что мы можем составить схему “филадельфийской” внешности. Проводя “антропометрические” исследования, ученые используют определенные точки на лице, отсчитывая от них расстояния, уровни и углы, и сравнивают пропорции. В качестве маркеров используют не глаза, нос или рот, а самую нижнюю точку бровной дуги, переносицу и кончик носа, внешний край глаза, место, где бы находился зоб, если бы он у нас был, внешний край рта, самую вогнутую часть подбородка и так далее. Так исследователи получают “среднее” лицо – и регистрируют отклонения от этого эталона. Возможно, “филадельфийская” или другая типичная внешность имеет определенные параметры, отличающие ее от средней внешности. У типичного шестилетнего ребенка высота раскрытого глаза составляет примерно треть его ширины, а высота нижней челюсти составляет половину ее ширины. Для нас ребенок просто выглядит шестилетним – но при желании это ощущение можно “поверить алгеброй”.

Когда мы дошли до Коллегии, я пожала Лорберу руку. Надеюсь, мое рукопожатие было сильным, хотя, боюсь, моя рука могла показаться ему холодной и вялой. Он не обратил внимания на ногти на моих больших пальцах… Или все же обратил? На лице Лорбера мелькнула улыбка. Он повернулся и легко зашагал по лестнице.

Возвращаясь в отель, я поймала себя на том, что внимательно разглядываю прохожих – будто они до сих пор объекты медосмотра. Очень быстро я обнаружила, что это заставляет людей смотреть на меня (или просто смотреть на то, как я смотрю на них). Ах! Неужели я уже забыла, чему научилась у сына: не смотреть слишком пристально? Подчиняясь правилам, я отвела взгляд.

Некоторые вещи, которые видели Лорбер и Джонсон, мне давались с трудом, однако никакая из этих вещей не проходила незамеченной. Там, где я смутно ощущала: “М-м, что-то здесь не так…”, они могли бы поставить диагноз. Однако мне был важен не столько диагноз; важно было то, как знания влияли на их видение мира. Я будто заглянула за кулисы – и там, вместо того, чтобы увидеть человечка, притворяющегося великим волшебником, увидела самого великого волшебника, профессионала в одном простом деле: умении смотреть.


Глава 7 Отличное место (для прогулки) | Смотреть и видеть | Глава 9 Видеть, не видя