ПРИНЦИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Позицию врача, лечащего тяжелобольного, В. Франкл обозначил так: «Врач, который достаточно хорошо понимает тонкости ситуации, не может подходить к неизлечимо больному или умирающему без определенного ощущения стыда: ведь, будучи врачом, он оказался бессильным вырвать у смерти эту жертву; пациент же в данном случае — это человек, который мужественно противостоит судьбе, принимая ее в тихом страдании и совершая в этом метафизическом смысле настоящее достижение» (Франкл, 1999, с. 116).

М. Гейер (2001) описывает методы адаптирующей терапии, дифференцированно применяемые на различных стадиях адаптации пациента к хронической соматической болезни.

1. Стадия отрицания болезни содержит для врача искушение воспринимать защиту отрицанием у своего пациента как положительный результат терапии. Автор предупреждает: чем эмоционально более ярко окрашена эта стадия, тем больше разочарования, гнева и депрессии появится во 2 стадии адаптации. Терапевту следует постепенно ознакомить пациента с реальностью его заболевания, облегчить его приучение к терапевтическим нагрузкам, не отнимая надежды на полноценную жизнь. Основной задачей данного этапа терапии является изменение масштаба жизненных ценностей, в особенности в связи с вопросом: «Чем теперь я, больной, могу представлять ценность для себя и других?»

2. Стадия сменяющих друг друга агрессивных, депрессивно-покорных и депрессивно-ипохондрических реакций может проявляться в виде раздражения против родственников, персонала и терапии, в форме нарушений диеты и лечебного режима, саботажа лечения. Выражением протеста против болезни может стать и суицидальное поведение. Врачу следует разъяснить пациенту природу его агрессивных импульсов и дать почувствовать, что они не угрожают терапевтическим отношениям. Не следует потакать претензиям ипохондрических больных на чрезмерную заботу, так как это делает больного все более капризным, и в конце концов он становится «сущим наказанием». Пациенту надо научиться выделять свои эмоциональные потребности и удовлетворять их вне рамок лечения.

3. Стадия относительного признания болезни характеризуется способностью пациента до известной степени признавать возникшие в связи с болезнью ограничения и трудности, готовностью конструктивно использовать оставшиеся возможности, а также применять накопившийся опыт в обращении с болезнью. На этой стадии врач должен обсуждать с пациентом все мероприятия, гибко учитывая его индивидуальность. Следует помнить о неустойчивости баланса в терапевтических отношениях и на этой стадии, так что его необходимо укреплять вновь и вновь.

В. Бройтигам с соавт. (1999) перечисляет моменты, которые должен иметь в виду врач, который собирается говорить с больным об угрожающем жизни заболевании.

• Прежде чем рассказать больному о его болезни, врач сам должен быть хорошо осведомлен о ней: о ее первых проявлениях, о прежнем и нынешнем состоянии больного, о предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе.

• Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни.

• Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т. д.) и каковы его представления о своей болезни и ее прогнозе?

• На каком этапе жизни развилась болезнь (анамнез, предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжелыми ситуациями?

• Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьей, с коллегами по работе? Имеются ли у него еще близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?

• Самая главная задача — определить, что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе и что он в состоянии перенести.

В.В. Ивашов (2000) формулирует требования к оглашению больному «неблагоприятного» диагноза. Это должен делать лечащий врач наедине, в отдельном кабинете, желательно наполненном современным медицинским оборудованием. Тон врача должен быть хладнокровным, констатирующим. Следует назвать диагностические технологии, на основании которых делается заключение. Говорить следует о выявленных нарушениях функций организма, а не о болезни пациента, оставляя ему активную роль. Пугающие термины надо заменять на иные («миеломная болезнь» вместо «рак крови»), использовать формулировки «типа» или «по типу», оставляя больному спасительные соломинки. Если больной интересуется прогнозом, целесообразно отметить факторы, влияющие на процесс лечения, основным из которых является точное и своевременное выполнение рекомендаций врача. Беседу необходимо завершить твердо: «Из всего вышесказанного вытекает, что мы должны делать следующее: 1) ...; 2)...; 3)...» Местоимение «мы» дает возможность пациенту опереться на опыт и профессионализм врача. Однако личные отношения между больным и врачом в данных обстоятельствах авторы считают недопустимым. Предположение, что усилия врача могут зависеть от его личного расположения, рождают у больного сомнения. Непроницаемость личности врача создает возможность для его мистификации и создает эффект плацебо.

Целью психотерапии умирающего больного является сопровождение на его скорбном пути в соответствии с этапами, выделенными Кюблер-Росс. На стадии отрицания важно учитывать, что оно помогает больному справляться со страхом смерти. Однако эта защита эффективна только тогда, когда ею не пользуются окружающие, обнаруживая этим собственный страх смерти. У умирающего человека, которого пытаются убедить, что он выздоровеет, тревога лишь увеличивается. Так же неуместны попытки врача лишить больного спасительных иллюзий, высмеивая его оптимистические фантазии.

Пациенту надо помочь принять факт конечности жизни, пережить скорбь о предстоящей утрате мира людей, духовного богатства и накопленного имущества. После этого пациент в состоянии планировать оставшееся время, максимально его использовать, а также по договоренности с семьей предпринять активные действия в отношении того, что произойдет после его смерти. На стадии торга врач должен показать пациенту реальные возможности сотрудничества в процессе лечения, касающиеся преобразования жизненных условий и планирования последующего времени, но, с другой стороны, не должен связывать с этими действиями нереальные надежды на исцеление. Врачу следует четко обозначить меры помощи: облегчение боли, минимизация эмоционального и социального вреда, сохранение возможного контроля и мобильности.

В этот недолгий период жизни для больного как никогда актуализируются взаимоотношения с близкими, которым также приходится нелегко.

Важной задачей психотерапевта является организация группы взаимоподдержки. Одновременно необходимо обеспечить эмпатический подход в терапевтической бригаде, чему способствуют Балинтовские группы. Эти проблемы легче решать в специализированных учреждениях — хосписах. Больные организуются в группы взаимопомощи, занимаются творчеством, которое не только отвлекает от страха смерти, но и помогает переоценить основные жизненные ценности. Эффективны различные формы экзистенциальной терапии.

Р. Кочюнас (1999) выделяет следующие принципы психотерапии умирающего человека. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему; он нуждается в поддержке. Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его просьбы. Необходимо обеспечить умирающему участие в принятии решений о лечении, посетителях и т. п. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие. Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать собеседника. Речь умирающего становится символичной, понять ее помогают жесты больного и его воспоминания. Сочувственное выслушивание помогает умирающему выразить сожаление о нанесенных им обидах, простить своих врагов, принять смерть как торжественный момент жизни, такой же важный и неотъемлемый от нее, как рождение.

Ф.Е. Василюк (1984) использует работу с автобиографией как метод переживания, которое объединяет разрозненную мозаику жизни в единую целостную картину. Застарелая, невысказанная обида, неотреагированный гнев, зажатое, не пережитое горе, утаиваемый проступок включаются в осознанный широкий контекст жизни и раскрываются в их связях и отношениях друг к другу, обретая новый смысл. В рассказе о неразрешенных трудностях хотя бы отчасти разряжается накопленное напряжение. Кроме того, жизнь, ставшая текстом, начинает подчиняться законам жанра: происходит разделение лирического героя и автора, эстетически преодолевается прагматическая жизненная обыденность, бывшее ужасным превращается в наполненную смыслом трагедию.

Н. Бусыгина (2001) обобщает опыт зарубежных авторов в использовании стратегий совладания в психотерапии тяжелобольных. Автор обращает внимание на конструктивную функцию примитивных мифов, связанных с отрицанием, которые играют роль противошоковой терапии и помогают человеку сохранить силы для адаптации к усложнившимся условиям жизни. Многие пациенты нуждаются в сотрудничестве с врачом в поиске необходимой информации и использовании своих интеллектуальных ресурсов. Вовсе не на первое место автор ставит поиск утешения и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, медицинского персонала. Дело в том, что неумелые попытки оказать такую поддержку могут восприниматься больными как снисходительная жалость и фальшивый оптимизм. Принять случившееся больным помогает поиск его смысла в расширенном жизненном контексте. Так, можно говорить о болезни-угрозе, болезни-утрате, болезни-выигрыше, болезни-наказании. Находясь в душевном смятении, больные ждут от психотерапевта философского уровня понимания, простых и емких словесных формул.