Врач-еврей по имени Асаф жил, по-видимому, в VI или VII веке. Он сочинил первую в истории медицинскую книгу на иврите. Его упоминают гаоны и ришоним.

Текст клятвы Асафа был впервые опубликован в журнале «Кармель» в 1861 году.

«Вот завет, который заключили Асаф, сын Брахияху, и Йоханан, сын Завды, со своими учениками. Взяли они с них клятву о следующем:

Что не умертвят они никого ядовитыми зельями;

Что не дадут они беременной женщине зелья, чтобы та выкинула плод;

Что не возжелают красивых женщин, чтобы прелюбодействовать с ними;

Что не выдадут тайну людей, которые доверились им;

Что не возьмут денег, чтобы нанести ущерб или изувечить;

Что не ужесточат сердца своего, и будут милостивы к бедным и нищим, и станут лечить их;

Что не будут называть добро злом и зло добром;

Что не пойдет путями колдунов, знахарей и гадалок, не отделят мужа от жены и женщину от героя ее;

Что не возжелают платы и выкупа за потворство развратным делам;

Что не будут идолопоклонствовать для излечения больных;

Что не будут верить врачеваниям идолопоклонников, но будут презирать и ненавидеть идолопоклонников, и тех, кто верит и полагается на них, так как нет в них, в демонах и в мертвецах их, никакой пользы (ведь мертвечину свою не спасли они, а значит, и живых не спасут). И отныне уверуйте в Господа Бога вашего. Бога истинного и живого, потому что Он умерщвляет и оживляет, сокрушает и излечивает, учит человека разуму и учит его быть полезным, сокрушает справедливо и излечивает милостиво. И никакие хитрости и умыслы не скроются от Него, и ничто от Него не утаится. Он растит лечебные травы, и по милости своей в сердца мудрых вкладывает способность излечивать болезни. И знает Он все живое, поскольку Он сотворил его, и нет без Него спасения. И народы верят в своих истуканов, что освободят они их от их тягот, но не спасутся они от своих невзгод, так как веруют они в мертвецов и надеются на них. А потому надобно вам отличаться от них, и отдаляться от мерзостей их, и держаться Бога Всесильного душ всякой плоти, который держит все живые души, умерщвляет и оживляет их, и нет спасения от руки Его. Помните Его всегда, и толкуйте Его правдиво и честно, чтобы дал Он вам успех в делах ваших, и преуспели бы Вы в них. И все живые возрадуются Вам, и забудут народы своих богов и истуканов, и захотят служить Господу, так как признают, что боги их довели их до пустоты и, хотя возопили они к ним, не помогли им и не спасли их.

А вы не опускайте руки свои, так как есть воздаянье за труд ваш. Господь Бог будет с вами, если будете вы с Ним. Если сохраните вы Его завет и путями Его пойдете и будете их придерживаться строго, то все признают вас святыми Его и скажут: «Благословен народ такой! Благословен народ, Бог которого — Господь».

И ученики их отвечали так: «Все, что повелели Вы нам и научили нас — сделаем, так как заповедь эта — из Торы, и должны мы выполнять ее всем сердцем, всей душой и всем существом нашим, сделаем и будем слушать, и не будем уклоняться от нее ни вправо, ни влево». И благословил их Бог Всевышний, Владыка неба и земли.

И продолжили они (Асаф и Йоханан) заклинать своих учеников, и сказали им так:

«Вот, Господь Бог, и святые Его, и Тора Его свидетели ваши в том, что будете вы верны Ему и не отойдете от заповедей Его и пойдете путями Его честно.

И не возьмете мзды, чтобы пролить кровь невинного.

И не дадите яд смертельный никакому человеку, чтобы умертвить ближнего своего.

И не скажите секретов яда никому, и не дадите их никому.

И не используете кровь при лечении.

И не спешите разрезать плоть человека железным инструментом или выжечь ее, прежде чем два или три раза проверите.

И гордыня не затмит глаза и сердца ваши, и не помянете зла больному.

И не делайте того, что ненавидит Господь Бог, храните его заповеди и предписания и идите его путями, чтобы понравиться ему и быть чистыми, преданными и честными».

Основана на Законе о правах пациентов, указаниях генерального директора Министерства здравоохранения и отдела гериатрии

и согласована с юридическим отделом министерства

1.Каждый человек, нуждающийся в медицинской помощи, имеет право на ее получение. В экстренных ситуациях — без каких-либо дополнительных условий. В обычной ситуации — в соответствии с правилами и оплатой, предусмотренными в системе здравоохранения на момент оказания помощи.

2.Медицинская помощь и уход оказываются пациенту без различия его религиозной, расовой и национальной принадлежности, возраста, пола, страны происхождения и пр.

3.Пациент имеет право на получение профессиональной, высококачественной помощи и на человечное отношение.

4.В экстренной ситуации и в том случае, когда пациенту угрожает серьезная опасность, помощь оказывается в соответствии с возможностями медицинского работника и медицинского учреждения и при необходимости включает перевод пациента для лечения в другое медицинское учреждение.

5.Пациент имеет право на получение информации о личности медицинского работника, оказывающего ему помощь, и о его должности.

6.Пациент имеет право по своей инициативе обратиться к другому специалисту за получением «дополнительного мнения» в отношении оказанной ему помощи. Медицинский персонал и администрация обязаны оказать ему в этом содействие.

7.Пациент, переходящий для лечения к другому медицинскому работнику или в другое медицинское учреждение, имеет право на содействие медицинских работников и учреждений в целях обеспечения преемственности в лечении.

8.Пациент, находящийся на лечении в медицинском учреждении, имеет право принимать у себя посетителей в соответствии с разумными правилами, установленными руководителем учреждения.

9.Пациент имеет право на охрану его чести и достоинства на протяжении всех этапов лечения.

Согласие на оказание помощи:

а) Пациент имеет право на то, чтобы медицинская помощь оказывалась ему лишь в том случае, если он дал свое осознанное согласие на это после предоставления ему всей медицинской информации, необходимой для принятия такого решения. Пациент имеет право на получение информации о своем состоянии и о лечении, в котором он нуждается, включая диагноз и прогноз заболевания, шансы на успех лечения и связанный с ним риск, а также побочные явления, альтернативные методы лечения и т. д.

б) В определенных случаях, например, в экстренных ситуациях (в частности, когда существует угроза нанесения пациенту серьезного ущерба, способного привести к инвалидности), а также тогда, когда пациент не в состоянии выразить свое согласие на проведение лечения, и в иных обстоятельствах медицинский работник имеет право оказать пациенту медицинскую помощь также и при отсутствии его согласия, по обстоятельствам и условиям, установленным Законом о правах пациента.

10.Пациент имеет право в письменном виде уполномочить другое лицо дать согласие на проведение лечения вместо него, при определенных им обстоятельствах и условиях, в частности тогда, когда сам пациент не сможет дать такое согласие.

11.Пациент имеет право на получение медицинской информации, содержащейся в истории его болезни. Медицинский работник или медицинское учреждение обязаны предоставить ему такую информацию. Пациент имеет право на то, чтобы весь ход его лечения был зафиксирован в соответствующих медицинских документах. В том случае, если предоставление подобной информации может нанести серьезный ущерб пациенту, медицинский работник имеет право не предоставить ее.

12.Пациент имеет право на сохранение в тайне касающейся его медицинской информации всеми теми, кому эта информация была предоставлена.

13.В каждом гериатрическом медицинском учреждении следует назначить лицо, ответственное за соблюдение прав пациентов. В его функции входит прием жалоб пациентов и их семей, а также предоставление им помощи и консультаций по всем вопросам, связанным с реализацией их прав.

14.Пациент имеет право на получение информации о результатах проверки его жалобы и выводах комиссии по проверке его жалобы или расследованию чрезвычайного происшествия, связанного с оказанием ему медицинской помощи.

Проф. А. М. Кларфильд,Мирьям Бар-Гиора,Д-р Я. Гиндин,

Начальник Отдела гериатрииНачальник СлужбыПредседатель Комиссии по

Министерство здравоохраненияпо оказанию помощиправам пациентов и охране

престарелымдостоинства пациентов и

Министерство труда ипрестарелых людей

соцобеспечения

Настоящая хартия не заменяет существующие законы и установления,

а лишь является дополнением к ним.

Следует вывесить этот документ на видном месте,

чтобы сотрудники и посетители могли ознакомиться с ним.

Раввин Меир Шлезингер

А. Определение понятия

В Библии слово, которое можно перевести на русский язык как «этика» («мусар»), обычно означает упрек или взыскание, а в некоторых случаях — наказание за проступки и преступления. В наши дни под ним понимают комплекс правил и требований, определяющих правильное поведение как в отношениях между человеком и Бгом, так и в отношениях между людьми.

Далее мы обсудим общие принципы еврейской этики и, в частности, те из них, которые непосредственно касаются медицинской сферы. Данная область называется сегодня «еврейская медицинская этика».

Б. Общие этические принципы

Между доктриной Торы и «светскими» философско-этическими учениями существует принципиальное различие, касающееся самого источника моральных норм и правил. В целом можно утверждать, что источником еврейской этики и еврейского закона является вера в Бга и Его Тору, в то время как светская доктрина видит источник моральных норм в человеческом разуме. Авторитет еврейских этических норм, как и авторитет Галахи в целом, вытекает из Устной и Письменной Торы, которые были продиктованы Моше на горе Синай самим Господом. Он касается не только ритуальных заповедей (т. н. «заповедей о взаимоотношениях между Бгом и человеком») и заповедей, не имеющих рационального объяснения (ведь если бы они не были указаны в Торе, мы попросту не знали бы об их существовании), но и всего комплекса «рациональных», человеческих взаимоотношений и форм поведения.

Более того, вера в Бга и Тору лежит в основе не только заповедей, приведенных в Торе и Талмуде, но и различных этических предписаний, правил и требований, сформулированных мудрецами Галахи в последующих поколениях.

Ниже мы приводим ряд основополагающих принципов еврейской этики согласно ортодоксальной концепции.

1)С принципиальной точки зрения, еврейская доктрина не проводит какого-либо различия между законами и установлениями, с одной стороны, и требованиями этики и морали, с другой. Все они являются интегральной частью Торы, и их авторитет и влияние непосредственно базируются на вере в Божественное откровение. Отсюда также следует, что принципы галахической интерпретации этических проблем не отличаются от принципов интерпретации юридических проблем, причем в обоих случаях используются одни и те же методы и средства.

2)Еврейская этика содержит правила поведения человека как в сфере ритуала и взаимоотношений между человеком и Бгом, так и в сфере взаимоотношений между людьми. Таким образом, отсутствует какое-либо принципиальное различие между запретом на кражу, убийство, обман, мстительное злопамятство и т. д. и запретом на идолопоклонство, осквернение Субботы, прием пищи в Йом Кипур и т. д. Не проводится различия между заповедями о благотворительности, посещении больных, предании земле умерших, оказании помощи невесте и т. д. и заповедями о соблюдении кашрута, употреблении в пищу мацы во время Песаха, пребывании в сукке в дни праздника Суккот и т. п.

3)Согласно принципам, содержащимся в Торе и Галахе, человек обязан не только воздерживаться от причинения зла, но также делать добрые дела и оказывать помощь ближнему (как сказано в Книге Псалмов (34:15): «Отдаляйся от зла и делай добро»). Поэтому помимо запрета на совершение поступков, способных причинить вред другому человеку (воровать, убивать, наносить увечья и т. д.), существует позитивная заповедь делать добро (заниматься благотворительностью, посещать больных, проявлять гостеприимство, возвращать потерянную вещь хозяину и т. д.).

4)В соответствии с вышеуказанными принципами, еврейская этика требует от человека не только правильных поступков, но и достойных мыслей и желаний. Тора запрещает ненависть, злопамятство и т. д. и обязует человека любить Бга, любить своего ближнего, чужестранца и т. д.

Еврейские источники содержат общие принципы и предписания, касающиеся взаимоотношений между людьми. Среди них следует назвать: «Возлюби ближнего своего как самого себя», «Не делай ближнему своему то, чего не желаешь самому себе — в этом вся Тора, а остальное — мелочи», «Не оскверни имени Всесильного твоего» (т. е. не делай того, что противоречит заповедям Бга), «И поступай справедливо и хорошо в глазах Бга», «Храните правосудие и творите справедливость», «Возненавидьте зло, и возлюбите добро, и восстановите правосудие во вратах», «Вершить правосудие, и любить милосердие, и скромно ходить перед Бгом твоим», «И праведник верой своей жив будет», «Чтобы идти путем добра и хранить дороги праведников», «Пути ее приятны, и полны миром все дороги ее».

Еврейская этика, как и Галаха в целом, не ограничиваются лишь формулировкой абстрактных, теоретических правил, но и стремится наполнить их действенным, практическим содержанием. Тора требует от каждого человека постараться достичь идеала в его взаимоотношениях с другими людьми, в мыслях, словах и действиях.

Еврейская медицинская этика

Вопросы медицинской этики издавна обсуждались Галахой. Ее принципы были заложены в Библии и Талмуде. В галахической литературе последующих поколений также можно встретить многочисленные дискуссии по нравственным аспектам тех или иных конкретных медицинских проблем. При этом вплоть до последних лет галахические правила и нормы, касающиеся вопросов медицины и врачебной этики, не выделялись в отдельную дисциплину. Однако с развитием медицинской этики в мире было решено предоставить данной сфере особое место и в системе еврейской мысли. Так родилась новая дисциплина под названием «еврейская медицинская этика».

Как было сказано выше, Галаха издавна уделяла внимание медицинским проблемам. В последнее время обсуждение различных аспектов медицины с точки зрения Галахи получило особенно большое распространение. В различных странах мира проходят Национальные и международные конференции по данной теме, позиция Галахи по тем или иным вопросам обсуждается в ходе профессиональных симпозиумов, а еврейский подход к медицине принимается во внимание при выработке политики в области общественного здравоохранения в Израиле и других государствах.

Еврейская медицинская этика (то есть применение принципов Галахи и еврейской этики к проблемам медицины) отличается от светской медицинской этики по четырем основным параметрам: диапазон дискуссии и подходов, методы анализа и обсуждения, основополагающие принципы и конечные выводы.

1)Диапазон дискуссии и подходов. Галаха рассматривает все те проблемы, которые являются предметом обсуждения медицинской этики. Помимо этого, она также занимается медико-галахическими вопросами, имеющими значение лишь для религиозных евреев. С точки зрения еврейской доктрины, отсутствует какое-либо различие между рассмотрением таких проблем как отношение к умирающему больному, аборт и пересадка органов и анализом оказания медицинской помощи пациенту в Субботу, норм половой жизни и поддержания ритуальной чистоты (нида).

2)Методы анализа и обсуждения. Анализируя те или иные проблемы, еврейская медицинская этика применяет те же принципы и методы, что и при анализе любых других галахических проблем, и использует признанные галахические источники (Талмуд, нормативная галахическая литература, сборники «вопросов и ответов» всех времен). В основе дискуссии лежит максимально полное и четкое описание проблемы согласно последним достижениям науки. В ее ходе выделяют основные элементы проблемы, переводят их на язык Галахи и сравнивают с галахическим прецедентами. Сделать правильный галахический вывод из имеющихся медицинских данных непросто. Для этого необходимо хорошо разбираться в галахическом материале, уметь анализировать научные понятия и данные и сравнивать их с принципами, понятиями и прецедентами из галахической литературы, понимать научные факты и потребности человека, обратившегося с вопросом. Лишь таким образом можно сделать правильный вывод. Со времени завершения работы над Талмудом и вплоть до наших дней существует признанный способ принятия галахических решений по различным вопросам, т. н. «метод вопросов и ответов». Согласно нему, возникшую на практике медицинскую проблему представляют авторитетному раввину, он анализирует ее и принимает соответствующее решение. Мы полагаем, что в недалеком будущем этот принципиальный подход может измениться. Грядущая перемена будет заключаться в том, что отныне раввины вынуждены будут заранее определить позицию Галахи по тому или иному сложному вопросу современной медицины, согласно ожидаемым результатам научных исследований. Необходимость такого изменения вызвана тем, что стоящие на повестке дня проблемы чрезвычайно сложны и запутаны, а научный прогресс исключительно быстр. Поэтому возникает опасность того, что отсрочка галахического анализа вплоть до получения конечных результатов исследований приведет к необратимым отрицательным последствиям с точки зрения самой Галахи. Поэтому потребуется заранее определить направление дискуссии. В любом случае, принятие галахических решений по новым научным проблемам является исключительной прерогативой ведущих раввинских авторитетов, глубоко разбирающихся в способах разрешения галахических проблем и имеющих опыт в принятии соответствующих решений.

3)Окончательные выводы. Галаха должна дать человеку окончательный, практический и однозначный ответ на заданный им вопрос. Вместе с тем, издавна наблюдались разногласия между раввинами, которые не всегда могли прийти к единому мнению по той или иной проблеме. В этом еврейское право ничем не отличается от других юридических систем. Существуют признанные механизмы принятия окончательного решения при возникновении подобных разногласий. Они носят общий характер и не зависят от области обсуждаемой проблемы (будь то медицина или иная сфера практической жизни или мировоззрения человека). При разрешении медицинских проблем Галаха принимает во внимание три следующих фактора: больной и (или) члены его семьи, врач и раввин. Больной обязан искать наилучший способ своего излечения. Он имеет исключительное право выбора медицинского учреждения, в котором он хочет лечиться, и раввина, к которому он обратится, а также может заявить о своих желаниях. Врач обязан оказать больному необходимую медицинскую помощь. Он должен предложить наилучший способ диагностики и лечения. Раввин, к которому обратились за решением, должен тщательно проанализировать все стороны имеющейся медицинский проблемы, объективные данные, взгляды врача, а также состояние и желания больного, а затем принять решение о способе действий в каждом конкретном случае (на основании принципов Галахи). Его решение обязательно для исполнения, как больным, так и врачом. Разумеется, все это относится лишь к тем медицинским проблемам, которые имеют галахические аспекты. Если речь идет о чисто медицинских вопросах, то мнение врача играет решающую роль. Описанный выше способ разрешения проблем предоставляет больному лишь ограниченную автономию (если она не наносит ущерб галахическим принципам и решениям), устраняет «патернализм'' врача по отношению к больному и требует исполнения решения, принятого раввинским авторитетом на основании Галахи.

4)Основополагающие принципы еврейской медицинской этики в сравнении со светской медицинской этикой:

Еврейская этика и, в частности, еврейская медицинская этика основываются на понятиях обязанностей, обязательств, заповедей и взаимной ответственности. В еврейской традиции принятие человеком к исполнению заповедей Торы и религиозной веры определяют как «бремя Царства Небесного» (или «бремя Торы»). Это означает, что следование принципам еврейской религии и заповедям требует от человека соблюдения целого ряда предписаний и запретов. Принятие на себя этого бремени придает жизни еврея в этом мире подлинный смысл и доставляет ему огромное душевное удовлетворение. Понятие «право» (в его современном смысле, то есть «то, что причитается человеку») вообще не встречается в Торе и Талмуде. Что же касается светской медицинской этики, то она в значительной мере базируется на понятиях неотъемлемых прав личности и удовлетворения потребностей пациентов. Этическая концепция прав и личных свобод человека носит индивидуалистический характер и оправдывает автономное принятие человеком решений без какого-либо внешнего контроля в том случае, если они не наносят ущерба другим людям. Еврейская религия, с другой стороны, требует от человека самореализации, в основе которой лежит его приверженность всеобъемлющей системе ценностей, обязательной для всеобщего исполнения.

Еврейская религия предпочитает казуистический подход к решению галахических проблем. Это означает, что, согласно Галахе, следует проанализировать каждый конкретный случай в отдельности, учитывая его характерные черты, и лишь затем обобщить сделанные выводы и выстроить ответ «от частного к общему». Именно таким образом и построена литература «вопросов-ответов», представляющая собой базу для принятия новых галахических решений. Этот подход в особенности верен для разрешения медицинских проблем, поскольку они, как правило, содержат большое количество переменных, каждая из которых может оказать решающее влияние на конечный результат. Светская медицинская этика предпочитает противоположный подход к разрешению проблем, а именно, установление ограниченного числа нравственных принципов, согласно которым анализируют каждую возникающую этическую проблему.

Еврейская религия придает абсолютное значение лишь самому первоисточнику авторитета Галахи и этики (то есть Бгу), речам пророков, передающих нам Его слово, и вечности Торы. В целом, иудаизм не видит необходимости в придании абсолютного значения отдельным ценностям или нормам и предпочитает при этом «средний путь» (называемый по традиции «золотым путем»). На практике в каждом конкретном случае он означает поиск баланса между противоречащими друг другу нормами и правилами. Поэтому от обычного «простого» человека требуется найти правильный баланс между противоречивыми нормами и воздерживаться от любых крайностей (даже когда речь идет о положительных в целом вещах). При этом существуют определенные положения, в которых подобные крайности могут быть оправданы, однако и в их отношении действуют четко определенные правила и ограничения. Таким образом, иудаизм не признает существование абсолютных ценностей (то есть таких, которые следует во всех случаях предпочесть при столкновении между ними и другими ценностями). Каждая ценность обладает своим «удельным весом», причем существуют особые правила, согласно которым решение принимается в каждом конкретном случае. В основе данной концепции лежит идея о том, что «Тора не была дана небесным ангелам», но людям, которые не способны достичь абсолютного совершенства. Человеку, таким образом, предписывается «по утрам восстать, как лев, чтобы служить Господу», то есть изо всех сил стремиться достичь Божественного совершенства, причем его награда прямо пропорциональна предпринимаемым усилиям.

Цель изучения и преподавания еврейской медицинской этики, как и любых других разделов еврейского учения, заключается в применении ее законов на практике. Иудаизм в принципе не признает отвлеченные, схоластические «дискуссии ради дискуссии».

Система взаимоотношений между врачом и пациентом не носит характер «добровольного соглашения» между ними. Больному предписывается лечиться и, по возможности, предотвращать заболевания, а врачу предписывается лечить. Во всем, что касается лечения и оказания помощи больным, врач считается посланцем Бга. Больной не может отказаться от лечения, которое способно спасти его жизнь или помочь ему. Он также не должен полагаться на чудо.

С точки зрения еврейской религии, человеческая жизнь обладает наивысшей ценностью. Поэтому в целях спасения жизни разрешается нарушить почти все запреты Торы. В этом еврейская концепция противоречит современным светским доктринам, которые отрицают саму по себе ценность жизни и вместо этого придают главное значение ее «качеству». По мнению многих раввинских авторитетов, жизнь также не имеет абсолютной ценности, и при определенных, строго сформулированных условиях человек должен предпочесть смерть некоторым поступкам. Однако жизнь человека все же признается одной из важнейших ценностей.

Еврейская этика, в принципе, разделяет четыре основных постулата современной светской медицинской этики. Вместе с тем, между двумя концепциями существуют серьезные различия в интерпретации этих постулатов. С точки зрения иудаизма, основное внимание следует уделять практической выработке порядка приоритетов в ситуациях, когда различные принципы противоречат друг другу, а не их абстрактному описанию. Иудаизм иначе рассматривает принцип автономии больного, который играет исключительно важную роль в светской медицинской этике. Не вызывает сомнения, что еврейская религия признает идею необходимости уважения желаний ближнего, лежащую в основе принципа автономии. Слова о том, что «Бг сотворил человека по своему образу и подобию», учат нас, что все люди равны перед Бгом и друг перед другом. В свете этой установки мудрецы Талмуда и последующие раввинские авторитеты требовали от нас уважать ближнего и помогать ему. Также верно, что соображения, связанные с автономией больного, имеют место во взаимоотношениях между врачом и пациентом. Однако еврейская и светская концепции придают этому принципу различную весомость в ситуациях, когда он вступает в противоречие с другими важными этическими принципами (например, сохранение жизни, предотвращение нанесения ущерба человеку, оказание человеку помощи), а также в тех случаях, когда наблюдается столкновение между принципом автономии и требованиями Галахи. Согласно галахическому подходу, человек обладает свободой выбора. Однако тот факт, что он имеет право выбора, не означает, что он всегда может сделать его. Еврей обязан действовать в соответствии с Галахой, что непременно накладывает ограничения на его свободу и автономию. Еврейский подход к понятию автономии можно сформулировать следующим образом.

Человек обладает определенной автономией при принятии решений, которые не диктуются Галахой, однако в любой ситуации, в отношении которой существует ясная галахическая установка, еврей (врач, пациент или иной человек) должен отказаться от своего права на свободный выбор и действовать согласно Галахе, а не в соответствии со своими желаниями или склонностями. Принципы оказания помощи ближнему и не причинения ему зла четко определены Галахой. Согласно ей, запрещается причинять человеку не только физический, но и моральный, финансовый и психологический ущерб, порочить его доброе имя или нарушать его право на частную жизнь. Более того, в соответствии с Галахой, еврей обязан не только воздерживаться от причинения человеку ущерба, но также и делать ему добро. В ряде случаев отказ от этого даже влечет за собой наказание. Этим еврейская этика также отличается от светского права и светской этики, согласно которым наказанию подлежит лишь причинение человеку ущерба. Благотворительность считается добрым делом, однако не входит в число обязанностей человека.

Раввин Меир Шлезингер

(по материалам лекции)

Когда я впервые прибыл в США много десятилетий назад, то первое, что услышал от своих друзей: «Меир, здесь Америка. Запомни: ты ничего не слышал, даже если слышал, ты ничего не видел. Если был свидетелем происшествия или преступления — отворачивайся».

Итак, если вы в Америке стали свидетелем наезда на пешехода, и нравственное чувство подсказывает, что надо оказать пострадавшему медицинскую помощь, то вас ждет цепь неприятных событий. К примеру, у полиции может возникнуть, вопрос: а не вы ли сбили пешехода? С какой стати вы решили оказать помощь пострадавшему? Вас будут регулярно вызывать в полицию для выяснения всех обстоятельств, всю душу измотают. Это в том случае, если вами занялись государственные структуры. А если виновником преступления оказался кто-то из мафиозных слоев общества — еще хуже. Мафия имеет свой арсенал еще более изощренных и страшных средств, чем у государственной машины.

Вот почему американцы тут же «слепнут» и «глохнут», когда сталкиваются с преступлением, опасным для жизни другого человека.

Закон, который был принят в Израиле три года назад, основан на принципах абсолютно противоположных американским. Этот закон основан на еврейской этике, он обязывает каждого человека помочь тому, кто попал в тяжелую ситуацию. И это совершенно иная жизненная позиция.

Когда мы принимаем закон об обязанности помочь другому человеку, попавшему в опасную ситуацию, то выявляются и дополнительные аспекты проблемы. В частности, может ли человек получать вознаграждение за оказанную помощь? В принципе, оказавший помощь не вправе требовать от пострадавшего вознаграждение. Например, я нашел что-то на улице, это — не мое, и я должен сообщить об этом. Объявляется хозяин утерянной вещи, называет ее приметы, и я должен вернуть владельцу его пропажу. При этом я не имею права требовать награду за свой поступок. Я просто действую согласно религиозному закону. Есть и общий религиозный принцип, по которому также запрещается требовать вознаграждение за благодеяния. Но: если помощь другому сопряжена была с моим ощутимым материальным ущербом, например, я взял за свой счет такси, чтобы перевезти для ближнего тяжелую вещь, или потерял из-за этого целый рабочий день (а значит, часть заработка) — закон позволяет принять возмещение материального ущерба от того, кому была оказана помощь.

С другой стороны, законы государства Израиль не позволяют человеку требовать вознаграждения за то, что… он живет по закону. И это логично. Если каждый законопослушный гражданин будет требовать вознаграждения за свою законопослушность — это абсурд, не так ли?

И все-таки со временем была сделана поправка к этому Государственному Закону. Ты помог чужому человеку, затратил на это какие-то средства. Но требовать возмещения затрат ты не имеешь права, у тебя есть право принять от пострадавшей стороны благодарность, выраженную в каких-то материальных ценностях.

Не знаю, существует ли сегодня в России закон, который был принят еще в СССР в 1960 году. Этот закон также обязывает оказывать помощь. В США нет такого закона, и это является лишним свидетельством того, что для американцев нет ничего важнее их частной жизни, невмешательства в эту частную жизнь.

Всему миру известна библейская история о Каине и Авеле. «Где Авель?» — спросил Бг Каина. И что ответил Каин, который на самом деле убил брата? « Разве сторож я брату своему?» Ирония судьбы: эта фраза стала символом американского образа жизни. Америка убеждена, что «никто не должен следить за своим братом», отвечать за его жизнь, помогать решать его проблемы (сама ассоциация с Каином здесь просто кричит).

Ответственность одного человека за другого многообразна. Прежде всего, родители несут ответственность перед своими детьми. И не только потому, что сами привели их в этот мир, но и потому, что на этом их обязанности не заканчиваются.

Есть определенные профессии, само предназначение которых обязывает помогать людям: врачи, социальные работники… Врач обязан оказывать помощь, даже если его об этом не просят, т. е. не только на рабочем месте и в рабочее время, но всегда.

Вы, врач, находитесь, к примеру, на улице, и видите ребенка, которому явно нездоровится, а его мать этого не замечает. Что вы будете делать? Сообщите об этом матери? Но почему? Потому что вы врач, и это ваша обязанность, или вы просто хороший человек? Граница между тем и другим весьма тонкая. С одной стороны, нельзя пристально вглядываться в лицо незнакомого человека, даже если этот человек плохо выглядит. С другой стороны, святая обязанность врача предупредить человека о возможных последствиях его состояния.

Если вы пришли в банк с определенной целью, а вас не хотят обслуживать… Это должностное преступление или уголовное? Должностное. А если я пожарный, нахожусь на рабочем месте, но мне неохота выезжать на тушение пожара? Это уже уголовное преступление. Возникает вопрос: как должен вести себя пожарный, который просто прогуливается по улице и вдруг видит пламя? Он должен тушить пожар только в рабочее время? Как он будет действовать в этой ситуации — это вопрос совести, и только. В отличие от врача, который обязан оказать первую помощь в любом месте, где кому-то стало плохо.

Еще один важный аспект закона, который существовал в Израиле уже давно. Если водитель стал виновником наезда на человека, то он, конечно, обязан оказать помощь пострадавшему. Но если виноват сам пешеход, а водитель соблюдал все правила движения? Оказывается, и в этом случае водитель обязан сделать все, чтобы пострадавшему была оказана медицинская помощь.

Новый закон возлагает обязанность на каждого израильтянина оказывать помощь. Однако теперь оговаривается следующее: есть разница между внезапным происшествием и продолжительным событием. Если происшествие произошло внезапно, и существует несомненная опасность для жизни того, кто может вмешаться и помочь, то последний имеет право сам принимать решение: подвергать ли опасности собственную жизнь. Например, если я сам не умею плавать, то не только не должен спасать тонущего, — ибо никакой закон не должен противоречить здравому смыслу. Более того, в случае возможности помочь, только рискуя собой, я не обязан делать это и могу выбирать, ибо человек имеет право не подвергать опасности собственную жизнь.

Но и в этих случаях помощь нужно оказать. Ведь это можно сделать не только физически, но и, например, сообщить в полицию или в скорую помощь.

По закону Торы, человек, нашедший утерянный кем-то предмет, должен поднять его, взять в свое временное распоряжение и объявить об этом (чтобы мог найтись хозяин). Однако Галаха уточняет: немощный старик не обязан поднимать предмет, который слишком тяжел для него. Таким образом, ни в одном законе нет правил, общих для всех случаев жизни.

Приведенный только что пример — иллюстрация того, как еврейский закон в Галахе превратился в закон современного Израиля. В законе существует понятие «пассивное преступление» (если, например, родители не отправляют ребенка в школу, и, в результате, он не умеет читать). Понятие «пассивное преступление» распространено теперь на неоказание помощи, и этот религиозный принцип стал государственным законом.

Однако проблема «перевода» закона из религиозной традиции в современное законодательство всегда не проста. В Галахе мы найдем бесконечное число примеров, когда больным советуют, а то и требуют, чтобы они обратились за медицинской помощью. Там же указано, что врачи обязаны лечить больного. И сегодня раввины Израиля требуют от каждого больного, чтобы он обращался не только к Бгу, но и к докторам.

В Израиле существует такое понятие, как «этический код». До недавнего времени адвокатам было запрещено давать рекламу своих услуг. Или: есть такой закон, согласно которому любой взрослый человек может потребовать, чтобы врач проводил его осмотр только в присутствии еще кого-либо (по выбору больного).

В связи с тем, что мой отец участвовал в создании многих законов, касающихся медицины, я был невольным свидетелем того, как бурно эти законы обсуждались. Например, долгие споры велись по проблеме вскрытия тел умерших (сегодня эта тема для Израиля не так актуальна, как раньше).

В иудаизме особо трепетное и уважительное отношение к человеку распространяется даже на его тело после смерти. Из ТаНаХа мы знаем, что уже в древние времена существовали особые еврейские кладбища. Когда человек умирает, его душа возвращается к Бгу, поэтому нельзя неуважительно относиться к телу покойного. По этой причине о вскрытии не могло идти и речи.

В самом начале своего основания Израиль стремился показать всему миру: мы — «современное западное государство». В ряду «доказательств» этого постулата оказалось и посмертное вскрытие. Стали вскрывать каждого умершего, и это вызвало резкие протесты. Бен Гурион создал специальную комиссию для разрешения конфликта. Эта комиссия собиралась у нас дома (мой отец был руководителем одной из крупнейших больниц Израиля). У меня до сих пор сохранились кое-какие протоколы заседаний. Велись горячие дискуссии; врачи пытались убедить, что вскрытие помогает развивать медицину. Им возражали те, кто во главу угла ставил этику. Были и такие претензии к медикам: вы вскрываете тела без всяких причин, только ради самого процесса… Или: вы делаете вскрытие и в тех случаях, когда причина смерти очевидна. Например, человек упал с 9-го этажа, ударился головой. Его тело хотят вскрывать, хотя причина смерти и так ясна. У сторонников вскрытия был, например, такой аргумент: вскрытие может обнаружить халатность врача. Ведь не каждый врач, как известно из реальной жизни, соответствует предъявляемым к нему высоким нормам. Дискуссия велась также с крайних точек зрения — ультрарелигиозных и атеистических. Споры так утомили общество, что комиссия приняла решение: нужны подписи трех врачей на документе, подтверждающем необходимость вскрытия тел умерших. Споры тут же прекратились, и вскрытия почти перестали делать (кроме тех случаев, когда это действительно необходимо). Одна из причин перемены в том, что в большинстве случаев современная медицина позволяет определить состояние больного, пока он жив. Также на снижение количества вскрытий повлияло ультимативное заявление больницам ультрарелигиозных обществ: или вы прекратите вскрытия, или не получите наших частных пациентов. Что здесь вышло на первый план? Очень жесткие и влиятельные законы рынка.

Сегодня эта проблема снята с повестки дня.

Еще один пример общественных бурь в Израиле касается обучения захоронению с учетом еврейских традиций. Я несколько раз привозил в Россию человека, задачей которого было подготовить специалистов по захоронению согласно еврейским традициям. Мы столкнулись с тем, что тяжело было убедить близких, на которых обрушилось горе, что ничего страшного не произойдет, если дотронуться до умершего, помыть его. Людям присущ иррациональный страх соприкосновения с мертвым телом. Нам удалось справиться с этой задачей, дать людям знания о еврейских традициях и в этой печальной сфере.

Теперь несколько слов о другой проблеме — о трансплантации органов.

К этой проблеме можно подойти с разных сторон. Во-первых, кто «владелец» мертвого тела? Во-вторых, действительно ли это тело уже мертвое? Вы — врачи — знаете, что наиболее качественным для пересадки является орган из живого, а не мертвого организма. Закон Израиля сегодня говорит, что констатирующий смерть доктор не имеет права заниматься трансплантацией органов из этого тела. Ибо здесь возникают тонкие этические вопросы. Когда врач точно знает, что больной вот-вот умрет, и ждет этого момента, он может раньше момента констатации смерти начать разрезать его тело и брать органы для пересадки, т. к. живой орган принесет больше пользы реципиенту, ожидающему трансплантации. Как поступить в таком случае? Можно ли жертвовать органы? Можно. Но главный вопрос в другом: когда это можно делать? Увы, стремление к развитию медицины не всегда сопряжено с этикой.

Израильская общественность взбудоражена сегодня разговорами о том, что армия проводила опыты над солдатами, когда они об этом не подозревали. Общеизвестно, что армия — очень удобная площадка для испытаний всякого рода. Всякая власть, и власть врача тоже, при любом режиме опасная вещь.

Наверное, нет человека, который возражал бы против развития науки. Однако не всегда цель должна оправдывать средства. Сегодня медицина находится на таком уровне, что имеет возможность взять вовремя орган у уже умершего человека. Но первые несколько тысяч трансплантаций производились с органами еще живых людей. Я не могу оправдать один грех другим грехом. Врачи сегодня пользуются результатами того, что длительное время делалось, по сути, незаконными способами.

Не будем слепы и к тому, что в медицине очень часто желание помочь совмещается с карьерными устремлениями, славой врача и т. п. Это не запрещено. Но какова этическая основа этого?

Сложный этический вопрос возникает и в момент конца жизни безнадежно больного человека. Медицина и медицинская техника значительно улучшили качество жизни и продлили ее. Но медицина не смогла до сих пор определить, кому надо еще продлевать жизнь врачебными средствами, а когда уже следовало бы прекратить вмешательство и отдать судьбу человека в руки Бгу.

Профессор Амос Шапиро

Существует три различных подхода, касающихся права человека распоряжаться своим собственным телом.

1) Согласно еврейскому религиозному мировоззрению, жизнь и тело человека принадлежат Богу и даются человеку во временное пользование. Таким образом, принцип святости жизни является абсолютным, и врач обязан при любых обстоятельствах заботиться о продолжении жизни человека. Вместе с тем, в целом ряде случаев Галаха позволяет врачам отказаться от поддержания жизни любой ценой.

2) Традиционный «патерналистский» медицинский подход, согласно которому врач, в силу своих профессиональных знаний, принимает решение о способе лечения, не учитывая желаний пациента. Больной не участвует в принятии решений и не получает каких-либо разъяснений. Врач также не обязан учитывать мировоззрение и жизненные принципы пациента.

3) Современный гуманистический подход, в основе которого лежит право больного на принятие решений и автономность его личности. Человек обладает исключительным правом распоряжаться своим телом. Помимо святости жизни данный подход также принимает во внимание субъективный принцип качества жизни человека. Поэтому больной самостоятельно принимает решение в отношении предлагаемого ему лечения или, по меньшей мере, является активным и равноправным партнером при принятии таких решений.

В современном плюралистическом обществе распространены все данные подходы. Между ними, разумеется, возникают значительные противоречия, что нередко вызывает путаницу и дезориентацию. Существует более умеренная формулировка третьего подхода, согласно которой человеческое общество в принципе предпочитает жизнь смерти, поэтому представляется неправомерным возлагать всю ответственность за принятие решений на самого больного. Некоторые специалисты утверждают, что третий подход представляет собой радикальную ответную реакцию на второй подход. Мы не всегда можем быть уверены, что, принимая решение, больной ориентируется на свое истинное мировоззрение. Возможно, в нем говорит депрессия, отчаяние, недовольство медициной, плохие отношения в семье и т. д. Помимо этого, существует опасность того, что применение третьего подхода приведет к отказу от оказания помощи престарелым и умственно отсталым людям.

С точки зрения права, в основе взаимоотношений между врачом и его пациентом лежит согласие. Больной хочет получить медицинскую помощь у врача, однако врач не может произвести лечение больного без его согласия на это или против его воли. Это, в частности, касается и прекращения лечения перед смертью пациента. Большинство стран Запада узаконили идею о том, что взрослый человек, находящийся в здравом уме и трезвой памяти, имеет право решить, какие процедуры будут (или не будут) оказаны ему. Это в особенности верно, когда речь идет о безнадежных больных, у которых проведение тех или иных процедур не предназначено для излечения. В том случае, если больные не способны к принятию решений, решение о согласии на проведение лечения или отказе от него принимает уполномоченное ими лицо. Если не представляется возможным выяснить мировоззрение больного, то следует придерживаться понятия «обеспечения блага пациента», то есть принять такое решение, которое приняло бы в данном случае просвещенное общество. При этом необходимо руководствоваться принципами свободы и достоинства человеческой личности (не следует путать их с т. н. эвтаназией, то есть умерщвлением безнадежных больных, и правом больного на достойную смерть). В Израиле все еще отсутствует ясная правовая позиция по данному вопросу. Некоторые из судей выразили согласие с этим подходом, другие возражают против его применения в нашей стране.

Проблема активной эвтаназии вызывает острые разногласия, в частности, и в странах Запада. Многие опасаются, что ее применение приведет к умышленному лишению жизни людей, не приносящих пользу обществу.

Д-р Гарри Школьник

Я предлагаю вашему вниманию три клинических случая, касающихся конфликта между двумя принципами медицинской этики: правом человека на получение информации о том, был ли он в контакте с ВИЧ-инфицированной кровью, и правом на сохранение человеком в тайне того факта, что он является носителем ВИЧ. Настоящая дилемма представляет не только академический интерес. В последнее время появляется все больше свидетельств в пользу того, что применение противоретровирусных препаратов немедленно после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью способно предотвратить заражение. Поэтому, исходя из чисто медицинских соображений, представляется необходимым выяснить, содержала ли такая кровь ВИЧ. Однако, согласно действующему ныне в Калифорнии закону, человек имеет право отказаться сдать свою кровь для тестирования на ВИЧ. Приняв во внимание это короткое вступление, рассмотрите три следующих случая.

Случай 1.

Наркоман, использующий внутривенные инъекции для введения наркотиков, напал на ребенка и нанес ему ряд уколов только что использованной иглой шприца. Он был задержан и обвинен в нападении с отягчающими обстоятельствами. Неизвестно, является ли он носителем ВИЧ, хотя он и относится к группе высокого риска. В наличии не имеется образцов крови или тканей, взятых у него в прошлом. Ребенок подвергся обследованию, и результаты тестирования его крови на ВИЧ являются отрицательными. Арестованный отказывается сдать порцию крови для тестирования. Следует ли в принудительном порядке взять у него кровь, протестировать ее и передать результаты лечащему врачу ребенка?

Случай 2.

Медицинская сестра только что произвела инъекцию лекарства наркоману, использующему внутривенные инъекции для введения наркотиков. Вслед за этим она случайно (и по собственной неосторожности) укололась этой же иглой. Неизвестно, является ли пациент носителем ВИЧ. Тестирование крови медсестры на ВИЧ дало отрицательный результат. Пациент выражает свое сожаление по поводу случившегося, однако отвечает отказом на все просьбы сдать кровь для тестирования. В наличии не имеется взятых у него в прошлом порций крови. Следует ли в принудительном порядке взять у пациента кровь для тестирования, учитывая, что он не несет никакой ответственности за происшедшее?

Случай 3.

Медицинская сестра только что произвела инъекцию лекарства пожилой женщине (девственнице), страдающей раком. Вслед за этим, случайно (и по собственной неосторожности) она укололась этой же иглой. Неизвестно, является ли пациентка носителем ВИЧ, однако она отвечает отказом на все просьбы взять у нее кровь для тестирования. В лаборатории больницы имеется недавно полученная у нее порция крови. Пациентка, однако, запрещает использовать имеющуюся порцию крови для тестирования на ВИЧ, объясняя, что данная просьба является оскорбительной, так как предполагает, будто бы в прошлом она вела безнравственный образ жизни.

Следует ли провести тестирование имеющейся порции крови против воли пациентки?

Должны ли медицинские работники расценивать ситуации подобного рода как профессиональный риск, подобно тому, как врачи в XIX веке расценивали контакт с туберкулезной инфекцией?

Эти вопросы являются особенно острыми, так как демократические традиции нашего общества ставят право пациента распоряжаться своим собственным телом и его право на сохранение тайны выше права на жизнь. Вместе с тем, даже в нашем обществе существуют исключения. Согласно закону США, тестирование на ВИЧ служит условием приема на службу и увольнения в вооруженных силах. Законопроект, рассматриваемый в настоящее время Конгрессом, требует демобилизации военнослужащего, чье тестирование на ВИЧ дало положительные результаты. Естественным продолжением данной тенденции является действующий на Кубе закон, согласно которому каждый гражданин обязан пройти тестирование на ВИЧ. Вплоть до последнего времени люди с положительными результатами подвергались пожизненному карантину. Возможно, что благодаря подобной политике процент носителей ВИЧ на Кубе является самым низким в странах Латинской Америки. Однако оправдывает ли этот результат предпринимаемые меры?

Элиэзер Бен-Шломо

(Международный центр по изучению медицины, права и этики)

В свой подробной статье профессор Киршенбаум показал, что еврейский закон рассматривает спасение жизни ближнего в качестве обязанности, как с юридической, так и с моральной точки зрения. На последующих страницах я постараюсь дать анализ критериев исполнения данного предписания, его практических аспектов, его эффективности, а также связанных с ним исключений.

Критерии и эффективность

Согласно еврейскому праву, каждый, оказавшийся в ситуации, в которой его вмешательство может спасти жизнь другого человека, обязан вмешаться и предпринять соответствующие действия. Основанием для этого являются две заповеди Торы: позитивная (т. е. требующая от человека выполнения определенного действия) заповедь «Верни их брату твоему» (Дварим/Второзаконие, 22:2) и негативная (т. е. воспрещающая совершение определенного действия) заповедь «Не оставайся равнодушным к крови ближнего своего» (Ваикра/Левит, 19:15). Талмуд разъясняет, что данная позитивная заповедь является основанием для действий по спасению жизни, в то время как негативная заповедь расширяет область ее применения, требуя от человека при необходимости потратить деньги, спасая жизнь ближнего. Обязательное предписание о спасении жизни ближнего приводится также и в более поздней галахической литературе. В «Мишна Торе» ее обсуждает специальный раздел «Законы убийства и спасения жизни», в «Шулхан Арух» она является частью раздела «Хошен Мишпат».

Еврейский закон видит в спасении жизни обязанность первостепенной важности, которая способна отменять действие других заповедей. В ситуации, в которой наблюдается конфликт между различными законами, предписание о спасении жизни имеет преимущество перед всеми другими предписаниями (например, спасение жизни отменяет необходимость соблюдения заповеди о субботнем отдыхе, нарушение которого в обычной ситуации карается смертью). Существуют, однако, три исключения: спасая жизнь другого лица, человек не может преступить законы, запрещающие идолопоклонство, убийство и кровосмешение.

Что касается эффективности данного предписания, то следует иметь в виду, что евреи продолжали следовать своим законам на протяжении веков, несмотря на то, что со времен Хасмонейского царства отсутствовала какая-либо административная инстанция, способная обеспечить их соблюдение. Поэтому дискуссии о полномочиях суда в еврейской юридической литературе обычно носят чисто теоретический характер.

Раввинский суд обладает полномочиями по обеспечению соблюдения позитивных предписаний (талмудический трактат Кетубот, 86а). Хотя принудительные меры редко применяются в случае позитивных предписаний, исполнение которых связано с получением материального вознаграждения, суд все же предпринимает их при неисполнении законов о благотворительности. Заповедь о благотворительности является подобным позитивным предписанием («Ибо за это благословит тебя Бог во всех делах твоих и во всех начинаниях твоих», Дварим/Второзаконие, 15:10), однако в основе принуждения лежит параллельная негативная заповедь («Не сжимай руки своей»).

Исполнение позитивного предписания о спасении жизни не связано с получением какого-либо материального вознаграждения. Даже в том случае, если бы Тора установила такое вознаграждение для спасителя, не следует забывать о существовании негативной заповеди «Не оставайся равнодушным к крови ближнего своего». Таким образом, суд может принять соответствующие принудительные меры и заставить человека спасти жизнь своего ближнего.

В последние годы был опубликован ряд статей, содержащих различные мнения по вопросу о полномочиях суда в данной сфере.

Раввин Элиэзер Иехуда Вальдман подчеркивает, что, согласно РАМБАНу, человек, воздерживающийся от попытки спасти жизнь своего ближнего, не может быть принужден к этому в рамках земного законодательства. Причина этого заключается в том, что данное предписание обязательно для исполнения всеми, и суд не может принудить к его исполнению какое-либо единственное конкретное лицо. Раввин Вальденберг не оспаривает наличие у суда права на подобное принуждение. Он лишь утверждает, что, к сожалению, не представляется возможным реализовать это право в отношении человека, отказывающегося спасти жизнь другого лица из практических соображений.

Иной точки зрения придерживается раввин Иехошуа Йогель. По его мнению, такое принуждение оправдано, чтобы добиться исполнения любого предписания. Более того, соответствующие меры могут быть предприняты частными лицами, а не только судом. Так, например, в ходе действий по спасению жизни водитель машины скорой помощи или врач могут воспользоваться лестницей, веревкой или иным предметом, находящимся в частной собственности другого лица, не испрашивая предварительно разрешения у суда.

Раввин Нафтали Бар-Илан полагает, что принудительные меры могут быть предприняты даже в том случае, если сам спасающий жизнь человек подвергается определенной опасности.

Подход раввина Вальденберга, отрицающий принуждение, может быть подкреплен историей, рассказанной недавно Авигдором Невенцелем, главным раввином иерусалимского Старого Города. Он вспоминает, как много лет назад он обратился к раввину Соловейчику («рабби из Бриска») с вопросом о том, возможно ли повлиять на человека, с тем, чтобы он стал донором крови. Раввин Соловейчик ответил ему, что можно объяснить ему, что кто-либо нуждается в переливании крови, однако ни в коем случае не следует оказывать на него какого-либо давления.

Существуют различные формы принуждения. Для исполнения заповедей, связанных с благотворительностью, применяют «сильное принуждение», а в том, что касается помощи родителям, «мягкое принуждение». В некоторых случаях «словесное принуждение» представляется достаточным.

Несмотря на существующие разногласия, не вызывает сомнения, что суд уполномочен применить меры принуждения, чтобы добиться исполнения соответствующих заповедей. И даже в тех случаях, когда подобное принуждение не было применено, люди, спасавшие других людей, получат судебную защиту в том случае, если против них будет подан иск в связи с недозволенным использованием частного имущества в ходе действий по спасению жизни.

Уголовное наказание лиц, воздержавшихся от спасения жизни ближнего

Раввинский суд уполномочен назначать различные наказания. В основе этого права лежит известная цитата из Талмуда (Иевамот, 90б): «Сказал рабби Элиэзер: «Я слышал, что раввинский суд может назначить порку и другие наказания, в дополнение к наказаниям, установленным в Торе. Это ни в коей мере не нарушает законы Торы, но лишь защищает их».

Среди типов наказаний, назначаемых судом, РАМБАМ перечисляет следующие: «конфискация частного имущества, если это представляется необходимым для обеспечения действия религиозного закона и укрепления общества; наложение штрафов на людей, проявляющих насилие,… и заключение в тюрьму» (Санhедрин, 24:4–10). Однако реализация этих полномочий требует от судьи чрезвычайного такта и осторожности. В этой связи РАМБАМ пишет: «При рассмотрении всех дел они должны действовать в интересах Небес, а не ради своей чести… Честь Торы заключается в строгом соблюдении ее законов и предписаний». Однако наказание человека, воздержавшегося от спасения жизни другого лица, согласно принципам Галахи, представляется весьма непростой проблемой. Дело в том, что нарушение принципа «Не оставайся равнодушным к крови ближнего своего» проявляется в бездействии, а бездействие не может быть наказано поркой. Поэтому отсутствует какое-либо установленное наказание для прохожего, не оказавшего должной помощи человеку, жизни которого угрожала опасность.

Более того, в еврейском законе суровость наказания не всегда соответствует тяжести преступления. Напротив, существуют нарушения, для которых не предусмотрено какого-либо земного наказания как раз вследствие их исключительной тяжести. Такими, например, являются запрет на жертвоприношение детей, на неумышленное убийство и на служение другим богам помимо Всевышнего.

Исключения из предписания о спасении жизни

Существует ряд исключений из предписания о спасения жизни. Некоторые из них касаются лица, оказывающего помощь; другие касаются жертвы.

I. Исключения, касающиеся лица, которое оказывает помощь

II. Исключения, касающиеся жертвы

А. Предписание о спасении жизни ближнего носит абсолютный характер и не утрачивает силу даже в тех случаях, когда человек сознательно подвергает себя опасности.

Теоретически можно утверждать, что человек, подвергающий себя риску, сам несет ответственность за последствия. В поддержку такой интерпретации можно привести слова Торы, на которых основывается предписание о спасении жизни: «Верни их брату твоему». Изначально речь в них идет о возврате утерянной собственности, а не имущества, сознательно брошенного или оставленного. Вместе с тем, средневековые комментаторы провели четкое различие между утратой имущества и утратой жизни. Человек, которому принадлежит имущество, является его хозяином и имеет полное право оставить его без присмотра, подарить его другому лицу или уничтожить его. Однако люди не являются владельцами своей жизни и тела.

Б. Следует особо остановиться на связанных с риском медицинских процедурах, необходимых для продления жизни человека. Врач не наносит человеку физический ущерб подобно диким зверям или стихийным бедствиям. Он занимается исполнением заповеди об излечении. Все действия врача направлены на это и ставят своей целью благо пациента. Более того, врач не имеет права выполнять процедуры, не требуемые для излечения больного. Таким образом, он может причинить больному боль и страдания в том случае, если они необходимы для его блага (при этом предполагается, что польза, достигнутая с их помощью, оправдывает эти страдания).

Сегодня медицинские приборы позволяют искусственное поддержание работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем человека. Данное положение не может рассматриваться как спасение жизни пациента.

Ведущие раввинские авторитеты полагают, что человек не должен терпеть бесцельные страдания и боль. Пациент, страдающий раком, может отказаться от продолжения курса химиотерапии, если вместо излечения она лишь продлевает его страдания. Если у безнадежного больного наступает остановка дыхания или сердечной деятельности, то отсутствует необходимость в выполнении реанимационных мероприятий. Ряд раввинов также выработали особые указания по постепенному прекращению лечения таких больных. С одной стороны, существует предписание, запрещающее активно укорачивать жизнь пациентов, с другой — следует прекратить их бессмысленные страдания.

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Шафрана Игаля

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОЦИАЛЬНО-ЭТИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ПАТЕРНАЛИЗМА И АВТОНОМИИ ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ПАЦИЕНТА И ВРАЧА

§ 1. Авторитет врача и права больного

§ 2. Сообщение истины больному о его болезни

§ 3. Социально-этическая сущность и значимость врачебной тайны

§ 4. Социально-этические аспекты принудительного лечения

ГЛАВА II. СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ И НРАВСТВЕННЫЙ АСПЕКТЫ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ЖИЗНИ И СМЕРТИ ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ВРАЧА С ПАЦИЕНТОМ

§ 1. Социологический анализ проблемы: правомерно ли отдавать предпочтение

кому-либо в лечении?

§ 2. Новая социально-этическая проблема: является ли зародыш человеком?

§ 3. Допустимы ли с социально-этической точки зрения опыты на людях в

медицинских целях?

§ 4. Социально-этические и профессиональные проблемы эвтаназии

ВЫВОДЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Современная медицина кардинально отличается от медицины в прошлом не только достижениями в области лечения болезней, ранее считавшихся неизлечимыми, успехами в борьбе с эпидемиями, уносившими некогда миллионы человеческих жизней, не только открытием новых областей знаний, таких как нейрохирургия, трансплантация человеческих органов и т. д., но и тем, какую форму и характер принимает сам процесс лечения. Если ранее лечение носило ярко выраженный интимно-личностный характер, проходило, как правило, в домашней обстановке больного, который хорошо знал своего семейного врача, находился с ним в контакте в течение долгих лет, а, порой, и всей жизни, то сегодня больной попадает в чужой ему мир больницы, подключенный к приборам, проводам, капельницам, компьютерам. Возле него стоит консилиум специалистов узкого профиля, обсуждающих его «случай» и подчас не знающих ни имени, ни фамилии пациента. Современная медицина открыла для человечества не только новые возможности, требующие своего решения, но и поставила новые сложные и трудные вопросы: кто вправе решить, какому больному отдать предпочтение в спасении жизни (в ситуациях, когда необходимо сделать выбор); можно ли заставить нормального человека лечиться насильственно; можно ли скрывать правду о смертельной болезни от самого больного; каковы права больных и обязанности врачей и т. д.

На данном этапе не существует единого, четкого, конкретного мнения по этим и многим другим проблемам, связанным с медицинской этикой. Не установлено точно, например, кого считать родителями ребенка, который был зачат в утробе одной женщины, затем перенесен и выращен в матке другой. Каков статус оплодотворенной яйцеклетки, находящейся в стадии глубокого замораживания в течение ряда лет? Обязан ли врач хранить врачебную тайну или же ему следует в случаях, связанных с опасностью для окружающих, сообщать об этом в полицию, министерство здравоохранения?

Этот вопрос возникает не только в столь трагических случаях, когда врач обнаруживает у пациента душевные болезни, тяжелые психические расстройства, инфекционную болезнь, способную превратить человека в источник смертельных эпидемий, но и таких тривиальных ситуациях, когда у пациента, обладающего водительскими правами, возникают, например, проблемы со временем. В более глобальном плане, социально-этические проблемы в медицинской этике возникают при решении вопросов об ассигновании гигантских сумм на здравоохранение. Зависят ли эти вопросы от решения политиков или же должны существовать социально-правые нормы, узаконивающие выделение определенной части государственного бюджета на развитие медицины? Именно чрезвычайная важность морально-этических качеств врача, практическая реализация которых во взаимоотношениях с пациентами вызывает широкий, неоднозначный по своей сущности и направленности социальных и социально-психологических последствий резонанс, породила в последнее десятилетие целую область социологии медицины, частью которой является медицинская этика, и необходимость в установлении строгих социально-правовых критериев в отношениях больного и врача. Чем шире будет морально-нормативное поле медицинской этики, чем больше общего будет между врачами всего мира, чем выше будет степень интеграции между представителями этой профессии, тем меньше опасность принятия ошибочных нравственных и профессиональных решений. Ведь если основы твоей морали узколокальные, этноцентристские или соответствуют мнению только лишь представителей одной религии, одного народа, одной культуры, то и решения, которые ты принимаешь, нередко могут быть приемлемыми и оправданными только для ограниченного количества людей. Галаха базируется на абсолютно универсальном принципе святости человеческой жизни, свойственной всему человечеству, видит идеалом обеспечение блага людей вне зависимости от их национальностей, расовой, религиозной принадлежности. Принцип, впервые провозглашенный в Торе, «Возлюби ближнего как самого себя» и идеал «Не делай другому человеку ничего, чего бы ты не хотел, чтобы он сделал тебе», высказанный впервые мудрецами из школы Гилеля, стали основополагающими в этических системах очень многих народов. Галаха включает в себя морально-нравственные, правовые и религиозные принципы, которые легли в основу и христианства и ислама именно в силу своей жизненности. Она может, по нашему мнению, служить некой моделью в установлении четких, однозначных критериев в решении многих социально-нравственных проблем. Диссертант, конечно, не претендует на использование Галахи в качестве единственного критерия в решении вопросов медицинской этики, но сам факт необходимости в существовании таких норм, которые бы не изменялись постоянно в зависимости от временного, культурного или географического параметра точки зрения, очень важен.

Мы считаем, что трехтысячелетний опыт, скопившийся в древних книгах, прошедший проверку временем и не потерявший своей актуальности именно из-за своей непреходящей ценности, может быть полезен для многих людей. Это вовсе не означает, что в медицинских вузах нужно начать преподавать Галаху. Но ознакомление широкого круга общественности с основами ее социально-этических принципов может быть небезынтересным. С нашей точки зрения, в современную эпоху возникла насущная потребность в существовании некой общепринятой морально-этической системы норм поведения врачей и медицинского персонала в области лечения больных. Вместе с тем, явственно возникает проблема определения тех критериев и авторитетов, которые могут послужить неким путеводителем в выработке четких норм и принципов во врачебной практике.

В прошлом в большинстве стран мира религия выступала в качестве учредителя многих морально-этических норм человечества. С развитием науки и общественного прогресса, с усилением тенденции отхода от духовно-религиозного мировоззрения, религия как таковая потеряла свой авторитет в глазах многих современников как источник этического поведения.

Современная цивилизация попыталась найти некую альтернативу религиозной основе морали и нравственности. Такая попытка была предпринята уже на рубеже XVIII–XIX вв., когда философы-просветители стремились поставить вопросы морали на научную основу. Монтескье, Вольтер, Дидро, Руссо, позже Конт резко критиковали религиозную мораль, подменяющую, по их словам, мораль естественную.

Невозможно обойти вниманием вопрос о взаимоотношении науки и религии, поскольку медицина, основанная на научных достижениях, одновременно находится в тесном взаимодействии с морально-нравственными и религиозными принципами, являющимися неотъемлемой частью человеческих воззрений. По сей день, как известно, большая часть человечества придерживается тех или иных религиозных воззрений. А среди тех, кто не исповедует никакую религию, есть немало людей, для которых некоторые духовно-религиозные традиции, законы и обряды, являются немаловажными. Поэтому одним из важнейших вопросов медицинской этики, является взаимоотношение медицины и религии. Даже если врач не является верующим человеком, он обязан знать и уважать основные социально-этические и религиозные взгляды и не относиться к ним с предубеждением и пренебрежительно. Медицинскому персоналу очень важно понять природу взаимоотношений науки и религии. Особенно значимо развеяние мифа о противоречии науки и религии. Наука по своему определению занимается осознанием и описанием объективных явлений и их свойств. Ее главная задача состоит в нахождении причин, порождающих эти явления и объяснении природы их действия, в организации и классификации объективных данных. Объяснение и интерпретация явлений покоятся на двух основах. Первая из них — эмпирическая, фактологическая, когда при помощи повторяющихся опытов, при сохранении типичных условий, дающих всегда тождественный результат, выявляется закономерность, которую можно воспроизвести в любом месте в любое время, а также спрогнозировать проявление определенных процессов в будущем с большой точностью. Вторая основа — теоретически-гипотетическая, требующая своего доказательства, играющая вспомогательную роль в процессе познания, на пути к установлению научного факта или закона.

Предположения, объясняющие большое количество явлений, называются научными корнями, которые становятся научной истиной после того, как были полностью подтверждены эмпирически. Для того, чтобы научная теория была признана научной истиной, необходимо, чтобы то объяснение, которое она дает некоему явлению, было единственно возможным. Когда же существует больше, чем одно объяснение, предложенное некоей научной теорией определенного явления, то ни одно из этих объяснений не может называться научной истиной. Что же касается самой научной истины, то она является объективной, но не абсолютной.

Объективной она является постольку, поскольку люди, обладающие той же информацией, приходят к тождественным выводам по отношению к исследуемому явлению, т. е. когда выводы не обусловлены никоим образом личностью или наклонностями человека, анализирующего данное явление. Абсолютной истиной она не является, так как когнитивное знание само по себе обусловлено априорными аксиомами, взятыми заведомо как некие исходные данные в процессе познания. Именно поэтому большинство научных теорий и объективных научных законов были подвержены ревизии и оказались ошибочными в процессе развития и прогресса самой науки.

Долгие годы наука выступала в качестве главного обвинителя религии и веры. Противоречия между научными данными и религиозными верованиями были вроде бы очевидными. Критики религий основывались на аксиоме, что научные, объективные данные являются абсолютно истинными, тогда как религиозные знания основаны на «непроверенных фактах», поверьях, преданиях, суевериях. Религия же, в свою очередь, относилась к науке с большой подозрительностью и даже враждебно, считая, что все, что не вписывается в существующие в прошлом интерпретации веры, является еретическим и заведомо неверным.

Многие естествоиспытатели прошлого и представители науки, пытаясь найти некую альтернативу основам морали и нравственности, верили, что с помощью науки можно найти некую нравственную тенденцию в самой природе, найти в физических явлениях определенный моральный смысл. Но с развитием научного прогресса стало ясно, что, с одной стороны, прежние научные истины оказались несостоятельными, а с другой стороны, выяснилось, что, чем больше нового открывает наука, тем больше необъяснимого и непознанного представляется взору ученых. Концепция подмены религиозной основы нравственности на основу научную не выдержала испытания истории.

Современная религиозная философия науки придерживается мнения, что естествознание и религия находятся в совершенно разных плоскостях и не могут противоречить друг другу, так же, как музыка не может противоречить психологии. Наука и религия представляют собой совершенно автономные области человеческой жизнедеятельности. Смысл жизни, ее цели, ее ценность, ее этические принципы находятся вне поля деятельности рациональной науки, а, следовательно, поиск ответа на эти животрепещущие вопросы следует сконцентрировать в иных сферах человеческого духа. Эти и многие другие социально-этические вопросы встали на повестку дня в современном мире с особой остротой. Эти вопросы вызвали немало дискуссий, споров, дебатов на страницах печати, на телевидении, в залах суда, в университетских аудиториях и больницах.

Не случайно, что именно в XX веке возникает и развивается такое понятие как медицинская этика (Medical Ethics), которая пытается дать ответ на многие социально-этические проблемы, возникающие в ситуациях, связанных, порой, с вопросами жизни и смерти. Тут уже невозможно руководствоваться внутренним чутьем, общими идеями клятвы Гиппократа. Необходимы четкие критерии, выработанные социально-этические позиции, установленные нормы общества.

Еврейская Галаха издавна занималась вопросами медицинской этики, выработав при этом четкие позиции и принципы в решении сложных вопросов. Обладая богатым багажом знаний и опытом, исчисляющимся тысячелетиями, Галаха создала целую систему ориентаций, принципов, пользуясь которыми можно решить дилеммы, существовавшие не только в прошедших поколениях, но и принципиально новые, возникающие в современную эпоху, благодаря развитию медицины и техническому прогрессу обогатившие возможности врачей.

Конечно, Галаха не претендует на монополию в решении социально-этических проблем, связанных с лечением людей. Тем не менее, способна явиться некой возможной моделью для решения многих вопросов, важных не только для приверженцев иудаизма, но и для человечества в целом, так как одним из основных принципов Галахи является принцип «святости человеческой жизни», следовательно, имеющий универсальный характер.

Вместе с тем, в последние годы наблюдается сильная тенденция среди евреев во всем мире приблизиться к своим корням, возродить национальные религиозные традиции, жизнь предков. Особенно сильно эта тенденция прослеживается среди евреев СНГ после распада Советского Союза. Социологические исследования, проведенные среди еврейского населения СНГ, показывают, что даже те, кто считает себя абсолютным атеистом и совершенно не придерживается религиозных законов, тем не менее, в вопросах рождения, жизни, брака, смерти склонны действовать в соответствии с законами иудейской религии. Еврейское население Беларуси по отношению к общему количеству проживающих на ее территории очень мало, но, тем не менее, является одной из самых больших общин еврейской диаспоры всего мира (третья в Европе), насчитывающей более 300,000 человек.

Нам представляется важным довести до сведения научной общественности — социологов, юристов, врачей, политических деятелей — те основы еврейского закона в области медицинской этики, которые могут послужить важным фактором в решении животрепещущих вопросов, связанных со здоровьем, рождением и смертью для сотен и тысяч людей.

Нами были проведены социологические исследования среди еврейского населения Беларуси и Израиля, которые воочию свидетельствуют о важности этих вопросов, связанных с установлением социально-этических норм в вопросах медицинской этики в соответствии с Галахой и дают много интересного материала для дальнейших исследований в этой области, носящих общечеловеческий характер.

Объектом диссертационного исследования являются сложные, многогранные взаимоотношения в специфической социальной системе «пациент — врач».

Предмет исследования — установление социально-этических критериев во взаимоотношениях пациента и врача в теоретической медицине и врачебной практике.

Степень разработанности проблемы. Современные социологи, специализирующиеся в области социологии медицины, уделили немало внимания общим концепциям и тенденциям в медицинской этике и анализу конкретных проблем, возникающих в процессе лечения больных в повседневной работе врачей и медицинского персонала, отношениям между пациентом и врачом и т. д.

Особенно следует отметить работы таких крупных ученых-социологов как Д. Рейзер, А. Д. Дюк, В. Д. Куран из Кембриджского университета, опубликовавших интереснейшую монографию под названием «Этика в медицине», в которой обстоятельно рассматривались проблемы определения момента смерти, опыты на животных в медицинских целях, имеют ли несовершеннолетние особый статус с точки зрения социологии медицины и т. д. Интересную работу провела группа американских социологов во главе с профессорами Л. Венке и С. Бок, посвященную такой трудно разрешимой дилемме как эвтаназия. Их книга, изданная в Нью-Йорке под называнием «Дилемма эвтаназии», привлекла внимание научной общественности социологов всего мира. В Канаде особый интерес вызвала работа известного специалиста в социологии медицины К. П. Эванса под названием «Не оживлять». Канадский социолог анализирует с этико-социологической точки зрения проблему позволительности реанимации больных, находящихся в состоянии комы, многие из которых в случае удачной реанимации будут страдать тяжелой формой черепно-мозговой травмы.

Социология медицины уделяет большое внимание проблемам медицинской этики не только в фундаментальных работах, опубликованных в крупных издательствах мира, но также и на страницах многих периодических изданий, занимающихся, в основном, текущими актуальными проблемами, постоянно возникающими по мере развития медицины. Поэтому очень важен сам факт существования трибуны, дающей возможность прореагировать на животрепещущие ситуации и дилеммы, только что появившиеся и требующие своего разрешения.

Так, например, американская ассоциация врачей в своем ежемесячном «Журнале американской медицинской ассоциации» (JAMA) ведет постоянную рубрику «Социология медицины», анализирующую актуальные проблемы в медицинской этике. Английская, Канадская, Французская, Израильская, Голландская ассоциации врачей также уделяют много внимания социологии медицины на страницах своих журналов и бюллетеней и в других периодических научных и научно-популярных изданиях. Например, в международном ежегоднике, выходящем в Барселоне под названием «Ежегодник международной медицины» (Annitermed), социологии медицины отведено почетное место. Во многих странах мира, среди которых Франция, Англия, США, Нидерланды, Израиль, Австралия, публикуются работы, посвященные медицинской этике в Галахе. Среди прочих особенно важно назвать такие фундаментальные издания как «Галахическая медицинская энциклопедия» в четырех томах, изданная под редакцией доктора Штайнберга, «Медицина и Галаха» раввина Ш. Исраэли, «Jewish Medical Ethics» профессора Джонсона и др. Выходят периодические научные издания JAMA, «Ethical and Judaical Affairs» и др.

Большинство работ, посвященных проблемам медицинской этики, на данном этапе носят характер анализа и исследования. Им свойственны попытки не только понять, разобрать, осознать существующую ситуацию, но и дать точные, конкретные решения специфических проблем, однозначные принципы, руководствуясь которыми врач и медицинский персонал могли бы действовать, предпринимать ответственные поступки без опасения быть обвиненным в безнравственном, неэтическом поведении.

Тем не менее, несмотря на существующий в научно-медицинском мире обширный материал, в медицинской этике еще не была предпринята попытка установления социально-этических критериев в соответствии с Галахическими принципами. Именно поэтому автор избрал научное исследование и интерпретацию социально-этических критериев во взаимоотношениях пациента и врача в теоретической медицине и врачебной практике в качестве предмета диссертационного исследования. Базисным же теоретико-методологическим и мировоззренческим принципом, из которого он исходит в своей диссертации, является система религиозно-этических установлений, норм и законоположений, сконцентрированных в Галахе. Галаха (буквально означающая «норма, закон») выступает как совокупность законоположений, изложенных в Талмуде — своде религиозных трактатов, излагающих нравственные, культурные и религиозно-правовые принципы и представления иудаизма.

Диссертант, раввин по образованию, являющийся преподавателем медицинской этики в лучших медицинских вузах Израиля в течение 15 лет, накопил богатый теоретический и практический материал, который лег в основу данной диссертации. Более 70 научных публикаций, около 10 книг на иврите и английском, монографии были посвящены этой важной теме. Разумеется, выполненная автором диссертация не исчерпывает данной темы. Требуется еще долгая скрупулезная работа для разбора многих специфических, животрепещущих проблем, постоянно возникающих по мере развития и прогресса в медицине. Но как первый шаг к установлению международного сотрудничества в исследовании проблемы установления социально-этических норм в соответствии с Галахой данное исследование нам представляется своевременным.

Цель диссертационного исследования, предпринятого нами, состоит в том, чтобы, с позиции системного социологически-этического подхода, всесторонне проанализировать особенности и основные тенденции во взаимодействиях пациента и врача, провести сравнительный анализ характерных черт этих особенностей и тенденций в Беларуси и Израиле, определить направления и перспективы развития и совершенствования специфической сферы социальных отношений, каковой являются взаимодействия пациента и врача, с точки зрения их соответствия требованиям социальной справедливости и нормам морали.

В соответствии с этой целью в работе решались следующие задачи:

определить основные компоненты авторитета врача и прав больного в контексте осуществления патернализма и автономии;

выяснить, в чем конкретно проявляются условия и критерии сообщения врачом истины больному о его болезни, и как определить, понял ли пациент врача;

раскрыть социально-этическую сущность врачебной тайны, пределы и возможности ее соблюдения;

проанализировать социально-этические аспекты, условия и пределы допустимости и недопустимости принудительного лечения;

эмпирически выделить и теоретически эксплицировать основные критерии допустимости (недопустимости) предпочтения каким-либо группам или отдельным пациентам в лечении;

выяснить с социально-этической точки зрения, допустимы ли, и если допустимы, то при каких обстоятельствах, опыты на людях в медицинских целях;

установить социально-этические и профессионально-медицинские критерии допустимости или недопустимости эвтаназии по отношению к больным, находящимся в предсмертной ситуации.

Теоретико-методологическая основа диссертации включает в себя системный подход к анализу исследуемых явлений и процессов с использованием основополагающих принципов Галахи как универсальной религиозно-философской доктрины, излагающей нравственные, культурные и религиозно-правовые установления во взаимоотношениях людей во всех сферах жизнедеятельности, в том числе и в сфере здравоохранения, основных положений теории социального действия М. Вебера, социально-стратификационной концепции П. Сорокина, синергетической концепции И. Пригожина, а также междисциплинарных взаимодействий в исследовании отношений пациента и врача.

Эмпирическую базу исследования составили результаты социологических опросов пациентов в лечебных учреждения Беларуси и Израиля, интервьюирования экспертов-врачей и юристов в г. Минске, результаты включенного наблюдения в процессе преподавания медицинской этики в медицинских вузах и клиниках Израиля.

Научная новизна работы состоит в том, что в ней с социологически этических позиций эмпирически изучены и теоретически эксплицированы сущность, структура и основные особенности взаимодействия пациента и врача в качестве специфической социальной общности, функционирующей в различных, в том числе и в экстремальных, пограничных ситуациях. В республике аналоги представленной диссертации отсутствуют. Конкретные компоненты ее научной новизны заключаются в следующем:

в рамках системного социологически-этического подхода выявлены особенности и определены основные характеристики и противоречия дихотомической позиции «патернализм — автономия» в поведении пациента и в реализации им своих прав в условиях превалирующего авторитета врача при выборе стратегии и тактики оздоровительной деятельности;

раскрыта социально-этическая сущность и значимость врачебной тайны, реализуемой в органической взаимосвязи с необходимостью сообщения истины больному о его болезни;

выяснены основные типологические модели отказа больных от лечения, определены условия, возможности и пределы допустимости и недопустимости применения принудительного лечения по отношению к ним;

выявлены различные подходы к проблеме разрешения пациентом и врачом дилеммы «жить или не жить» и проанализированы социально-этические переводы ее из области индивидуальной в область социальную в контексте возможности (невозможности) предпочтения кому-либо в лечении;

теоретически обоснована неприменимость отношения к любому человеку как к средству для блага других людей. В этой связи рассмотрены аргументы и контраргументы относительно допустимости проведения опытов на людях в медицинских целях;

проанализированы социально-этические и профессионально-врачебные аспекты трудноразрешимой проблемы активной и пассивной эвтаназии, возможности и условия ее применимости в особо тяжелых для жизни пациента экстремальных ситуациях.

Практическая значимость диссертации заключается в том, что содержащиеся в ней положения и выводы будут способствовать более глубокому пониманию сущности и многообразия взаимоотношений пациента и врача в различных ситуациях протекания болезни и врачевания, в том числе и в экстремальных, и могут быть использованы как непосредственно автором в процессе преподавания им курса медицинской этики в вузах Иерусалима и Тель-Авива, так и в деятельности раввината в еврейских общинах Беларуси и Израиля, а также и другими специалистами, профессионально занимающимися практическим решением проблем, возникающих в многообразных сферах повседневного общения людей.

Положения, выносимые на защиту

1.Во второй половине XX века традиционное положение, господствовавшее еще со времен Гиппократа, при котором пациенту надлежало быть послушным и пассивным, а врачу авторитетным и активным, начало изменяться существенным образом: от патронально-приказного к демократически-дружественному. Возникла совершенно новая ситуация в социальных взаимоотношениях в системе «пациент — врач», в которой при сохранении авторитета врача больной обрел широкие права, вплоть до активного участия в выработке стратегии и тактики лечебных процедур, что резко повысило не только профессиональную, но и моральную ответственность врача за результаты лечения.

2.При всем многообразии форм взаимодействия между врачом и больным врач во всех случаях, в конечном счете, находится не только в профессиональных, но и в моральных отношениях не только к пациенту, но и к его родным и близким, к обществу в целом и к самому себе. В специфичном для современного общественного развития переходе от патрональной формы общения, исходящей из обязанностей врача, к автономной форме, базирующейся на правах больного, высшим моральным и гражданским долгом врача становится создание атмосферы полного доверия и взаимопонимания, предполагающей неукоснительное право больного знать всю истину о своей болезни, которая может быть скрыта врачом только в исключительно тяжелых, экстремальных случаях.

3.Одной из основных социально-этических обязанностей врача по отношению к пациенту является его обязанность неразглашения врачебной тайны, вытекающая из морального кодекса и гражданской позиции врача, из его специфического социального статуса — быть врачом — не только физического, но и духовного, социального состояния больного, его родных, близких, более широкого социального окружения.

4.При решении сложной и во многих случаях спорной проблемы возможности и допустимости (недопустимости) принудительного лечения необходимо исходить из того, что патернальный подход, если он не ограничен демократическими процедурами, способен порождать серьезные социально-этические проблемы, поскольку принудительная психотерапия может быть использована властными структурами в борьбе с любыми инакомыслящими. Принудительное лечение допустимо только в экстремальных ситуациях — в случае с душевнобольными, несущими опасность окружающим, или когда больной находится в глубокой депрессии и не способен адекватно оценить существующую угрозу его здоровью.

5.С социально-этической точки зрения, прагматическое отношение к любому человеку как средству для достижения блага других людей является аморальным и недопустимым, и именно с этой точки зрения должна рассматриваться, интерпретироваться и решаться практически проблема допустимости проведения опытов на людях в медицинских целях.

6.В подходе к трудноразрешимой проблеме эвтаназии в любых ее формах — активной, пассивной, добровольной, принудительной — в соответствии врачебно-профессиональных и социально-этических аспектов приоритет должен быть отдан социально-этическому фактору. Вопрос о правомерности эвтаназии должен быть поставлен и решен не только в утилитарном смысле, требующем своего однозначного решения «можно — нельзя», а в совокупности целого ряда социальных критериев, этических норм, моральных качеств индивидов, их общностей (профессиональных, этнических, религиозных, социокультурных) и общества в целом, т. е. социальных и нравственных ценностей, составляющих социокультурную и духовную основу развития человечества.

Личный вклад соискателя состоит в том, что им осуществлена попытка системного анализа взаимоотношений индивидов в специфической социальной системе, где главными действующими лицами выступают пациент и врач, причем профессионально-врачебные аспекты данной проблемы рассмотрены в органической взаимосвязи с социально-этическими, которые, по мнению диссертанта, должны обладать несомненным приоритетом. Под этим углом зрения в социологическом и этическом контекстах решены проблемы патернализма и автономии во взаимоотношениях врача и пациента, социально-этической сущности и значимости врачебной тайны, допустимости и недопустимости принудительного лечения, проведения опытов над людьми в медицинских целях, в сложном взаимопереплетении профессиональных, социальных, нравственных координат, эмпирически исследована и теоретически интерпретирована проблема эвтаназии, намечены пути ее благотворного для людей решения.

Апробация основных результатов исследования, сформулированных положений и выводов проведена в процессе 15-летнего преподавания курса медицинской этики в вузах Иерусалима и Тель-Авива, в докладах и выступлениях автора на ряде научных и научно-практических международных конференций и семинаров, на заседании отдела социологии личности и социальной стратификации Института социологии Академии наук Беларуси, а также в 6 публикациях объемом 42 печатного листа.

ГЛАВА I.

СОЦИАЛЬНО-ЭТИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ПАТЕРНАЛИЗМА

И АВТОНОМИИ ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ПАЦИЕНТА И ВРАЧА

ГЛАВА II.

СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ И НРАВСТВЕННЫЙ АСПЕКТЫ

В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ЖИЗНИ И СМЕРТИ

ВО ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ВРАЧА С ПАЦИЕНТОМ

ВЫВОДЫ

В последнее десятилетие все чаще встает на повестку дня вопрос о социальной природе медицины. Медицина является наукой или искусством? С одной стороны, с развитием медицинской техники и все большими достижениями в области лечения, использованием новейших научных открытий в различных областях знаний, медицина приобретает более точные и строгие профессиональные признаки науки. С другой стороны, известно, что успех в лечении конкретного больного не всегда является результатом объективных методов и способов лечения, а достигается нередко талантом данного конкретного врача или «золотыми руками» хирурга, личными, подчас врожденными качествами врача, которые не поддаются строго научному измерению и определению. А если добавить к тому индивидуальные особенности каждого отдельного организма, климатические условия, общую психологическую атмосферу, влияющую непосредственно на успех лечения, то слово «наука» в применении к медицине вряд ли подойдет. Тем не менее, известно, что современная медицина все больше основывает свою деятельность на знаниях из области биологии, биохимии, физики, психологии и т. д. Врач, не обладающий обширным запасом научных знаний, не умеющий пользоваться новейшей медицинской техникой, не владеющий компьютером, сегодня может называться в лучшем случае знахарем.

Одним из кардинальных различий между медициной и наукой является, на наш взгляд, конечная цель этих двух областей знания, их сверхзадача.

Главной целью медицины является «терапия», т. е. лечение заболеваний, профилактика и борьба с ними. Тогда как основная цель любой науки только одна: осознание, понимание и описание явлений. Другими словами, медицина, прежде всего «прикладная наука».

Современный английский социолог Гильберт Рапл сделал попытку несколько лет тому назад определить в медицине разницу между «знать что» и «знать как». Наука большей частью занимается проблемами «знать что», а медицина «знать как». Но в отличие от областей прикладного искусства, как, скажем, тканье гобеленов, медицина не может обойтись без постоянного обогащения и интеграции с современной наукой, которая основана на «знать что…». Именно поэтому медицина сегодня делает большой акцент не на прогнозирование течения болезни, а на ее диагностирование. Другими словами, чтобы знать, как лечить, нужно понять что лечить, какова этиология патологического процесса в организме.

Итак, можно сказать, что медицина находится на стыке между наукой и искусством.

Таким образом, если главной целью врача является выздоровление конкретного пациента, и неважно какими средствами эта цель достигнута, пусть, порой, с научной точки зрения, сомнительными, то и социально-этические нормы по отношению к врачу тоже не могут быть однозначными и юридически строгими. С другой стороны, врач не имеет права превратить пациента в «подопытного кролика» для своего продвижения в науке. Все, что врач делает, должно быть направлено на благо больных.

Превращение медицины в «чистую» науку приводит, как правило, к дегуманизации медицины, отношению к больному, как к «случаю», а не как к человеку, нуждающемуся в твоей помощи. Эта опасность увеличивается особо, когда врач работает над определенной научной темой, и тут ему в руки попадается «прекрасный пример» или «интересный случай».

Врач всегда должен оставаться, прежде всего, человеком, а не совершеннейшим диагностическим компьютером, обладающим огромным запасом знаний, но при этом не имеющим сердца. Именно моральные и нравственные качества дают врачам преимущество перед техникой, которая в недалеком будущем будет знать намного больше, чем человек. Но ничто не заменит человеческой интуиции, тепла и гуманизма врача-человека. В этом смысле медицина в корне отличается от таких областей человеческой деятельности как, например, архитектура или экономика (которые в принципе могут быть заменены в будущем работой компьютеров) и больше похожа на педагогику, где отношение к подопечному всегда будет индивидуальным, конкретным. Эти сугубо личностные отношения врача и пациента все больше находят свое выражение в современной медицине, особенно в изменении типа патронального отношения к больному на автономное, о котором мы говорили в первой части нашей работы.

Очень важно также осознать существенное различие между морально-нравственными аспектами в медицине и вопросами, носящими юридически правовой характер.

Закон и этика очень близки между собой, т. к. они устанавливают определенные нормы поведения. Тем не менее, существует значительное отличие между ними. Медицинская этика находится, как правило, вне законодательных норм. Она представляет собой общую атмосферу, в которой действует закон. Этика продолжает действовать там, где прекращает действовать закон. Более того, подчас медицинская этика относится к закону критически, она даже корректирует и контролирует правомерность и актуальность отдельных законов, с целью их улучшения и изменения в сторону большей справедливости и релевантности.

Медицинская этика, являющаяся сводом норм, оперирует такими общечеловеческими понятиями, как честность, скромность, дружелюбие, прямота, тогда как закон определяет допустимость или недопустимость тех или иных конкретных действий. Нередко закон устанавливает некоторые этические нормы в юридическом порядке, определяя конкретную ответственность и наказание в случае нарушения этих норм. Тем не менее, невозможно придать этическим нормам в целом юридический, уголовно-процессуальный характер. Более того, даже если бы и было возможно теоретически узаконить все этические нормы в медицине, с нашей точки зрения, этого делать не следовало бы. Прежде всего, потому, что отношения между больным и врачебным персоналом должны носить теплый, дружелюбный характер, пребывать в атмосфере взаимного доверия и любви, тогда как закон, как «дамоклов меч», висящий над головами врачей, создает общий климат подозрительности и недоверия. Кроме того, очень трудно найти такие общие критерии, однозначно подходящие всем людям в вопросах их здоровья. То, что одному кажется незначительным, для другого важнее всего. Кроме того, как известно, в юриспруденции существует явная тенденция к ограничению количества существующих законов и нахождения таких формулировок, которые смогли бы включать в себя многие ситуации.

Намного идеальнее ситуация, в которой общество в большей мере руководствуется моралью, нежели законом. Поэтому в медицинской этике мы занимаемся, прежде всего, вопросами, отвечающими естественным общечеловеческим ценностям, и только потом, обращаемся к приведению этих естественных ценностей в соответствие с законом: является ли данное поведение истинным или ложным, правильным или нет, и только потом — каково за это наказание или вознаграждение.

В иудаизме подчеркивается, что человеческие качества предшествуют заповедям. Прежде всего, нужно быть человеком, а уж потом «верующим». Т. е. в отношениях между пациентом и врачебным персоналом главенствующая роль принадлежит социально-нравственным нормам, а уж потом слово предоставляется закону, если это необходимо.

Целью врача является желаемый и проектируемый результат предпринимаемого действия или поступка. В медицинской этике различаются субъективные цели, основывающиеся на личных мотивах и намерениях врача, и объективные, которые зависят от всеобще значимых побудительных причин; относительные цели, выбираемые для достижения другого более важного результата, и абсолютные, достижение которых является нравственной самоценностью, а содержание совпадает с идеалом и служит основанием моральных принципов врача. Цели осуществляются с помощью средств, которые приводят к результату, никогда полностью не совпадающему с идеально заданной целью. Нравственная ценность поступка врача обусловливается нравственным значением цели, средств и практического результата. Иначе говоря, нравственной оценке подлежит вся врачебная деятельность, ставящая перед собой определенные медицинские цели, применяющая необходимые для их достижения средства и приводящая к тому или иному объективному результату, выздоровлению.

Вместе с тем, именно врачам принадлежит инициатива в установлении четких морально-этических норм в медицине. Но это требование возникает не потому, что врачи не надеются на себя. В результате развития современной медицины, возникают такие ситуации, в которых каждому человеку очень трудно идти к какому-нибудь однозначному выводу.

Сами врачи не хотят быть «вершителями судеб» других людей. Необходимо, с нашей точки зрения, чтобы медицинская этика превратилась в отдельную область, специальность, социальную дисциплину, которая будет заниматься проблемами медицинской этики на профессиональном уровне. Должна возникнуть особая область в социологии науки, культуры или социологии производства, которая занималась бы не социологией медицины вообще, а именно подготовкой специалистов, способных глубоко изучить проблемы социальной этики, взять на себя эту трудную задачу помогать врачу в принятии решений, в животрепещущих вопросах, нередко возникающих во врачебной практике.

Проведенные нами в США, Франции, Израиле, Беларуси, Швейцарии исследования показали, что пока еще такой отдельной профессии медицинского социолога с этически нравственным профилем нет.

Вместе с тем, наша точка зрения о необходимости создания такой узкой профессии в социологии была принята очень многими специалистами в данной области. По нашему мнению, необходимо, чтобы при каждом медицинском комплексе существовала штатная должность специалиста, способного принимать необходимые решения в тяжелых ситуациях, нередко возникающих в больницах, а также контролировать нравственную правомерность действия как врачей, так и пациентов (например, в случае желания человека «продать» свою почку больному).

Речь не идет, конечно же, о том, чтобы специалисты в области медицинской этики видели свою работу в качестве этаких моралистов-контролеров типа «полиции нравов» при больницах. Их деятельность должна носить, прежде всего, характер «советника по этическим проблемам». Специалист в этой области должен видеть свою функцию, прежде всего, в качестве помощника в нелегкой работе врача. Нам представляется, что ситуация в данный момент очень напоминает ситуацию, связанную с возникновением такой профессии на рубеже XIX и XX веков, когда возникла необходимость в психологии как особой, отдельной области человеческого знания. Когда психология являлась лишь отростком медицины и психиатрии, возникла ситуация, когда она должна была выделиться в отдельную область знания. Специалист по медицинской этике не должен быть частью медицинского персонала, т. е. врачом, прошедшим интенсивный курс по этическим проблемам. Скорее, он должен быть независимым, отдельным должностным лицом, для которого этика является его основной профессией, при этом способным разбираться в сложных вопросах, с которыми встречается в своей работе врач.

Именно поэтому считаем необходимым внедрить религиозную и гуманистическую традицию в повседневную и врачебную практику, в быт отношений врача с больным. Именно традиция может взять на себя функции урегулирования и регламентирования, столь животрепещущие, необходимые в отношениях между больным и медицинским персоналом. Поэтому важно понять, что же такое традиция, и попытаться избавиться от предрассудков, считающих слово «традиция» старомодным.

Традиция — разновидность обычая, отличающаяся особой устойчивостью и направленными усилиями людей сохранить неизменными унаследованные от предыдущих поколений формы поведения. Для традиций характерно бережное отношение к сложившемуся ранее укладу жизни как к культурному наследию прошлого: внимание не только к содержанию поведения, но и к его внешним проявлениям, к стилю, в результате чего внешняя форма поведения становится особенно устойчивой. В тех случаях, когда эта форма строго канонизируется и начинает доминировать над содержанием поведения людей, традиция становится обрядом, переходит в ритуал. Сложившиеся в обществе или коллективе традиции, отражая объективные условия его существования, выражают преемственность в общественной жизни и закрепляют в себе ее наиболее устойчивые моменты. Традиции (национальные, культурные, бытовые, иногда также говорят об общественно-политических традициях) выполняют прогрессивную роль до тех пор, пока они отвечают историческим потребностям, воплощают объективно возможную степень гуманности межчеловеческих отношений. Они становятся тормозом общественного развития, когда культивируют изживший себя уклад жизни. Каждое общество имеет свою меру традиционности, в нравственном аспекте она определяется потребностью установления гармоничных отношений между разными поколениями людей, преемственностью связи настоящего с прошлым и его плавного перехода в будущее. Уважение к традиции как необходимый элемент исторической преемственности, памяти и благодарности предкам и предшественникам, следует отличать от традиционализма как установки на неизменность бытия, идеализацию традиции и попытки разрешить современные проблемы и противоречия возвращением к прошлому, когда этих проблем не было или они не осознавались.

Нам представляется неверным положение вещей, когда отношения больного и врача строго юридически регламентированы. Уголовно-гражданский кодекс несомненно должен быть важным фактором в разрешении правовых конфликтов, но он не может выступать в качестве основной базы общения с пациентами. Такая ситуация, к сожалению, существует сегодня в США, где у каждого врача должен быть свой адвокат, постоянно занимающийся ведением бесчисленных судов и исков пациентов против врачей. Это приводит к тому, что нередко врачи исполняют свои обязанности с постоянной оглядкой на закон, так что во всех сомнительных случаях, которые могут послужить поводом для судебного разбирательства, врач не берет на себя ответственные решения, не рискует. Страдают от этого, прежде всего, сами пациенты.

Основой взаимоотношений пациента и врача должна быть, прежде всего, морально-нравственная атмосфера доверия, доброжелательности, и, если не побояться этого слова, любовь, когда основная цель врача — помочь своему ближнему, а основное чувство пациента — чувство благодарности и признательности врачу за его нелегкий и самоотверженный труд. И поэтому именно принципы морали, нравственности, этики должны стать тем общим знаменателем, которым могут пользоваться как врачи, так и пациенты.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Татьяна Комарова

(выпускница курса «Еврейская медицинская этика»)

Иудаизм возводит необходимость и обязанность заботиться о престарелых и нуждающихся в ранг заповеди. Система еврейского законодательства требует от личности и от общества в целом высокого уровня ответственности по отношению к нуждающимся и слабым членам общества. То, что у других народов представлено на личное усмотрение каждого, в иудаизме является законом для всех. Наличие такого закона и вытекающих из него обязательств для любого еврея не означает, что мы считаем себя выше других. Смысл этих обязательств в том, что именно их исполнение и делает нас евреями.

К таким обязательствам, в частности, относится:

благотворительность и пожертвование;

посещение больных;

помощь пожилым, ибо сказано: «Не покинь меня в старости, не оставь меня обессилившим».

В Торе под словом «старый», прежде всего, понимают возраст человека. Старый, «пришедший в лета» человек символизирует мудрость, и к нему следует относиться с уважением.

«Авраам был стар, пришел в лета».

«Царь Давид был стар, пришел в лета».

«В шестьдесят — мудрость, и долголетие — разум».

Талмуд также противопоставляет старость и молодость: «Люди похожи на полевые травы — есть, кто цветет, а есть, кто увядает».

«Дни молодости как букет роз, а старость похожа на поляну колючек».

«В молодости относились к нам как к взрослым, а ныне, в старости, относятся к нам как к детям».

«У стариков не ищут разума, а у младенцев — совета».

Таким образом, еврейские источники подчеркивают различные явления, связанные со старостью, прежде всего, мудрость и необходимость уважительного отношения, но также забывчивость и дряхлость. Галаха отводит особое место вопросам, касающимся обязательств, которые люди несут по отношению к своим престарелым родителям. Далее мы остановимся на этом аспекте.

Помощь пожилым

Обязанность заботиться о родителях.

Одно из важнейших достижений современной медицины заключается в увеличении средней продолжительности жизни человека. Вместе с тем, все еще не найдены способы улучшить качество жизни пожилых людей. Таким образом, возникает необходимость заботиться о престарелых, численность которых непрерывно растет. У них особые потребности, такие как потребность в материальном благополучии, физическом и психическом здоровье, времяпрепровождении, внимании и человеческой теплоте. В Устной и Письменной Торе уделяется много внимания вопросу о том, кто именно должен заботиться о своих родителях:

«Чти отца своего и мать свою, дабы продлились дни твои на земле, которую Бг, Всесильный твой, дает тебе».

«Бойтесь каждый матери своей и отца своего и субботы мои соблюдайте: я — Бг, Всесильный ваш».

Основываясь на этих заповедях, Галаха установила правила, определяющие нормы поведения человека по отношению к своим родителям. Талмуд содержит немало историй, иллюстрирующих преданность и любовь людей прошлого к их родителям.

В частности, в Талмуде приводится дискуссия о том, должен ли сын удовлетворять потребности отца на свои деньги или на деньги отца. Ответ на этот вопрос заключается в том, что лишь если отец не располагает соответствующими средствами, то сыну надлежит заботиться о своих родителях на свои деньги (по мере его возможностей).

Есть очень известная история: жил-был мальчик из города Хайфа. Он учился в Иерусалиме в иешиве у ребе. Его отец не был религиозен; однажды он попросил сына приехать в Хайфу, чтобы поговорить с ним. Но отец не послал денег на дорогу. Мальчик подумал: если отец не послал мне денег, то я не обязан выкладывать деньги из собственного кармана. И вот что сказал ему раввин иешивы: «Ты не обязан покупать этот билет, иди пешком».

В том случае, если человек должен содержать своего отца, ему следует делать это на свои собственные деньги, а не на благотворительные средства: «Тот, у кого есть (деньги) в достатке, но содержит отца своего на деньги цдаки, да будет проклят».

Таким образом, существует два закона: дети должны помогать родителям и общество — пожилым. И нет никакого сомнения, что главное здесь отношение детей к своим родителям.

Благотворительность

Очень важно помочь человеку именно в подходящий момент, иначе нуждающийся в ней может сильно пострадать. Даже тот, кто искренне хочет помочь другому, должен делать это своевременно; когда же мы опаздываем со своей помощью, наши добрые намерения не приносят никакой пользы.

Восемь ступеней цдаки

Раби Моше бен Маймон (РАМБАМ) различал восемь видов цдаки, в зависимости от того, насколько сильнее страдает самолюбие того, кому ее дают.

«Восемь ступеней есть у цдаки, и каждая предыдущая выше последующей».

Высокая ступень, выше которой нет: когда оказывают поддержку обедневшему еврею, давая ему подарок или ссуду, или берут его в компаньоны, или находят ему работу, чтобы поддержать его до тех пор, пока он не будет ни в ком нуждаться.

Ниже этого: когда дают пожертвование бедным и не знают, кому дают, и бедный не знает, от кого получил (пожертвование в кассу для цдаки и т. п.).

Ниже этого: дающий знает, кому дает, а бедный не знает, от кого получил (если кто-то, например, кладет деньги в доме у бедного, когда тот не видит).

Ниже этого: бедный знал, от кого получил, а дающий не знал, кому дал.

Ниже этого: когда дают другому прежде, чем тот попросит (оба знают друг друга, однако бедный не был вынужден просить).

Ниже этого: когда дают (бедному) после того, как тот попросит.

Ниже этого: когда дают нуждающемуся меньше того, что могли бы дать, но искренне.

Ниже этого: когда дают (бедному) с грустью (без желания), и бедный чувствует это.

Посещение больных

В иудаизме существует заповедь «бикур холим» (посещение больных). Страдания больного, которого никто не посещает, усугубляются, и его состояние, как правило, ухудшается.

Посещение больных — это заповедь, которую выполняют евреи любого возраста и любого общественного положения.

Хотя мы и считаем время, выделенное на посещение больных, как добровольное, на самом деле это осуществление мицвы, религиозной необходимости, возложенной на нас как на евреев. В этом смысле участие в Бикур Холим имеет духовное значение, которое выходит за рамки чисто личной заботы. Люди созданы по образу Бга. Это побуждает действовать нас наилучшим образом по примеру деяний Бга.

Генезис 16, Стих Первый традиционно приводится как источник видения Бикур Холим как богоугодного деяния. Мы знаем, что «Господь явился (Аврааму), сидящему в Мамре, в полдень, в фисташковой роще, у двери своего шатра, «оправляющемуся», по словам раввинов, после своего обрезания. Талмуд извлекает урок: «Как Он посещал больных, так и ты должен навещать их…».

Таким образом, осуществляя Бикур Холим, мы строим свои действия соответственно деяниям божьим и активно выражаем наше уважение к Нему путем ухода за теми, кто создан по Его образу и подобию.

Если больного никто не посещает, чувство тоски и одиночества усугубляют его болезнь, что иногда может привести к трагическому исходу, который рабби Акива приравнивает к «пролитию крови». Если же больной чувствует, что его любят и в нем нуждаются, его желание поправиться усиливается, и это помогает ему выздороветь. Действительно, Шулхан Арух, авторитетный Кодекс еврейского закона, содержит некоторые предложения по посещению. Когда вы посещаете больных в специальных учреждениях или дома, то тем самым сообщаете, что о них помните не только вы, как индивидуум, а что в вашем лице о них помнит вся еврейская община, которую вы представляете. Вы являетесь жизненно важным звеном в длинной цепочке обязательств, отражающих уникальную важность посещения одного еврея другим.

Гиддур — это улучшение мицвы через прекрасное. В нашем контексте Гиддур означает выполнение мицвы Бикур Холим в чуткой и продуманной манере.

Как нам достичь Гиддур мицвы Бикур Холим? Это зависит от окружающей обстановки, а также от средств выполнения. Рассказывают такую историю:

«Посетитель пришел к больному и спросил, что его беспокоит. После того, как больной рассказал ему, посетитель заметил: «О, мой отец умер от той же болезни». Больной очень расстроился, но посетитель сказал: «Не волнуйтесь, я буду молиться, чтобы Бг Вас вылечил». На что больной ответил: «Когда будете молиться, добавьте, чтобы он избавил меня от посещений глупых людей».

Наши благие намерения должны быть подкреплены умением, тактом и эффективностью. Идеальный посетитель должен оказывать оптимистическую поддержку, помощь в независимости и уметь слушать.

В данном случае посетитель не проявил должной чувствительности, что делает необходимыми следующие рекомендации:

Не спрашивайте человека, которого вы посещаете, о деталях его проблемы. Если пациент хочет с вами поделиться, он так и сделает.

Никогда не пересказывайте истории о тех, кто много страдал или умер от той же болезни.

Посещения служат нескольким уровням нужд пациентов — практическому, физическому, духовному и эмоциональному. Но все эти уровни близко связаны между собой. Удовлетворяя безотлагательные физические и практические нужды пациента, вы этим успокаиваете его. Влияние такой заботы серьезно недооценивается. При составлении программы Бикур Холим для посетителя полезно учитывать следующее.

С точки зрения пациента, любые из вышеупомянутых видов деятельности могут быть особенно важны в какой-то конкретный момент. Ценность действий посетителя определяется тем, как они восприняты пациентом.

Чем меньше посетитель считает, что он знает, в чем нуждается пациент, и чем больше посетитель уделяет внимания словесным и несловесным посланиям пациента, тем более вероятно, что посетитель будет успешен в оказании необходимой помощи.

Нужды пациента могут меняться от визита к визиту или даже в течение одного визита.

Чем больше посетитель проявляет свою способность понимать, уважать и отвечать на нужды пациента, тем более открыто пациент будет выражать, что ему действительно нужно.

Любое действие, даже подвернутое одеяло, может иметь огромную важность. С точки зрения пациента, не существует никакой иерархии в действиях. Однако, с точки зрения посетителя, некоторые действия требуют больше навыков, обучения или контроля, чем другие. Основные навыки посетителя включают в себя:

А.Умение сопереживать в данный момент

Б.Способность обеспечить физический комфорт

В.Умение развлекать

Г.Умение слушать

Д.Умение найти общий язык

Е.Контроль

Ж.Защита интересов

З.Умение направлять

И.Знание своих сил и возможностей

К.Конфиденциальность

Например, задача расширяет понятие выслушивания до диалога и активного ответа. Общий язык необходимо находить и на словесном и на несловесном уровне.

Для благоприятного общения необходимо распознавать эмоциональные моменты, присущие людям, страдающим заболеваниями, или немощным.

Беспокойство больного является неизбежным результатом его неуверенности, наступающей в результате болезни или госпитализации. Потеря контроля над собственной жизнью часто приводит к сомнению в своих силах. Упадок сил и зависимость поведения также может проявляться в пациентах, испытывающих чувство беспомощности и страха потерять самостоятельность. Пациент, который боится стать очень зависимым, может стать очень требовательным или замкнутым.

К сожалению, такие острые реакции еще больше осложняют пациенту возможность функционировать независимо, как ему того бы хотелось. Не следует преуменьшать или высмеивать страхи пациента, даже если они кажутся преувеличенными или неразумными. Полезно запомнить, что страхи пациента, сомнения в своих силах, раздражения и горечь — это само по себе поможет процессу лечения. Позволяя пациенту излить негативные эмоции и сомнения, а затем поразмыслить о них, можно помочь пациенту взвесить эти чувства и рассмотреть их в более широком аспекте. Он тогда решит, нужно ли и каким образом, воздействовать на эти чувства.

Важно заметить критическое состояние или изменения в физическом или эмоциональном состоянии пациента, определить его отношение к болезни.

Выделяют следующие типы отношения к болезни

Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть всё в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всём активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии, более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего, тревожное; угнетенность — следствие этой тревоги.

Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных или иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможность улучшения, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных общих данных.

Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Сенситивный. Чрезмерная тревога о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасение, что окружающие будут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и, в связи с этим, неблагожелательного отношения с их стороны.

Эгоцентрический. «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению, надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

Паранойяльный. Уверенность, что болезнь — результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн — тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно.

Пожилой больной в больнице, доме и в обществе

Увеличение продолжительности жизни человека по праву считается одним из великих достижений ХХ века. Долголетие становиться нормой жизни в современном развитом обществе, причем основная проблема заключается лишь в качестве долголетия. Если, согласно статистике ООН, в 1950 г. в мире насчитывалось около 200 млн. человек старше 60 лет, то в 1975 г. их число увеличилось до 350 млн. По прогнозам ООН, данная возрастная группа к 2001 г. будет достигать 610 млн. человек, а к 2025 г. превысит 1 млрд. Самым поразительным станет рост численности лиц в возрасте 80 лет и старше. Их доля к 2000 г. увеличится наполовину.

Существующая и прогнозируемая демографическая ситуация ставит перед современным обществом целый ряд медико-социальных проблем. В то же время удовлетворение различных потребностей пожилого населения и обеспечение достаточного качества жизни будет определяться не только уровнем медицины в целом и геронтологии и гериатрии в частности, но также степенью экономического развития общества и его социальной зрелостью.

Основными особенностями больных пожилого и старческого возраста являются:

наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем;

полиморбидность;

преимущественное хроническое течение заболеваний;

наличие старческих болезней;

изменение социально-психологического статуса.

Одной из особенностей периода пожилого и старческого возраста как у относительно здоровых, так и больных людей является наступающая социально-психологическая дезадаптация. Изменение социального статуса пожилого человека связано с различными факторами, в том числе с выходом на пенсию, утратой близких родственников и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися в живых, трудностями в самообслуживании из-за тяжелых инвалидизирующих заболеваний, ухудшением экономического положения. Все это нарушает привычные жизненные стереотипы, требует мобилизации собственных физических и психических резервов, которые в позднем возрасте значительно снижены. Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся социально-экономическим условиям, особенно при нестабильной экономической ситуации, и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других членов общества, что вызывает у многих стариков чувство неполноценности, бессилия, бесперспективности дальнейшего существования. В результате могут развиться такие нарушения как тревожные состояния, депрессии, ипохондрические синдромы. Указанные нарушения часто являются преходящими и исчезают после устранения неблагоприятных факторов, однако в ряде случае они требуют врачебного (психотерапевтического) вмешательства. В связи с этим очевидна необходимость приобретения врачом навыков и умений в ведении данной категории пациентов, тем более, что, как известно, различные соматические заболевания позднего возраста могут сопровождаться такими психопатологическими синдромами как тревога, ажитация, депрессия, мания, бред, нарушение когнитивных функций.

Степень приспособления старого человека к своему новому социальному статусу определяется в значительной мере состоянием его соматического и психического здоровья. Очевидно, что тяжелые соматические и психические заболевания с выраженными функциональными нарушениями (сердечная и дыхательная недостаточности, заболевания опорно-двигательного аппарата, последствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения и др.) делают положение больного более зависимым от общества. Осознание больным своих физических недугов является критическим моментом в складывающихся новых отношениях между стариком и обществом, оказывает влияние на последующий образ жизни, межличностные и семейные взаимоотношения, принятие различных решений и т. д. При наличии психических расстройств различного характера и выраженности степень приспособляемости пожилых людей к новому социальному статусу значительно снижается. При этом большое значение приобретают специальные мероприятия, направленные на мобилизацию и увеличение сохранившихся у стариков адаптационных возможностей.

По мере старения становится очевидной возникающая зависимость пожилого человека от членов семьи. С появлением различных заболеваний и функциональных нарушений эта зависимость в последующем усугубляется, и в некоторых ситуациях старики становятся полностью зависимыми. Семья приобретает особую роль в адаптации пожилого человека к его меняющемуся с возрастом статусу. У многих стариков происходит переориентировка общественных отношений на внутрисемейные, и они начинают видеть дальнейший смысл своей жизни в том, чтобы быть полезными, нужными своим близким. При этом существенным является организация и формы занятости пожилого человека в семье, создание благоприятного гериатрически адаптированного психологического климата. Для стариков становятся важными партнерские взаимоотношения с молодыми людьми, вызывающие чувство самоудовлетворенности и самоуважения. На любом этапе старения пожилой человек, живущий в семье, лучше использует имеющиеся приспособительные возможности, чем находящийся в других условиях. Это относится как к сохранным, так и зависимым от посторонней помощи старикам. Однако в реальной действительности взаимоотношения стариков с другими членами семьи носят более сложный, с экономической, нравственной, психологической точки зрения, характер. Такая ситуация в значительной степени обусловлена эволюцией семейных отношений, отражающей социально-экономические перемены в современном обществе. Прежде всего, утрачена роль традиционной многопоколенной семьи, в которой старики занимали почетное место, а различные поколения внутри нее строили свои взаимоотношения на основе взаимопомощи, взаимовыгоды, взаимообогащения. С распадом института многопоколенной семьи старики стали чаще проживать отдельно от детей, наметилась ощутимая тенденция духовного отчуждения между различными поколениями. Приходится сталкиваться с ситуациями, когда старики, живущие с детьми или более молодыми родственниками, чаще предъявляют жалобы на ощущение одиночества, чем живущие отдельно. В связи с этим понятно стремление некоторых старых людей к самостоятельному проживанию, позволяющему им сохранить себя как личность и в большей степени ощущать независимость. Для них статус одинокопроживающего, даже несмотря на связанные с этим трудности, является психологически комфортным, чем ощущение одиночества в семье.

Одинокопроживающие среди лиц пожилого и старческого возраста составляют около 40%. Причем этот показатель не меняется за последние четверть века. Проблема одиночества имеет социальные и психологические аспекты. Если социальный аспект предусматривает утрату контактов и дефицит человеческого общения, то психологический характеризуется ощущением и переживанием своего одиночества. Способы адаптации пожилого к одиночеству различны. Наряду с тяжелыми переживаниями и развивающимися депрессиями у одиноких обнаруживаются тенденции к изолированному существованию без потребности видеть других людей, ощущение умиротворения в одиночестве, стремление к новым занятиям и контактам. Немалая часть одиноких проявляет наиболее гармоничную адаптацию, противопоставляя переживанию одиночества здравый смысл, мужество, оптимизм. Зачастую проблема одиноких стариков не может решаться без участия общества в виде специально организованных форм социальной помощи (Хэсэда, дома престарелых).

При ведении больных пожилого и старческого возраста перед практическим врачом постоянно возникают традиционные вопросы: кому лечить? где лечить? как лечить? Именно в отношении гериатрического контингента эти вопросы порой вырастают в серьезную проблему, имеющую не только клинические, но также психологические, деонтологические и другие аспекты.

В гериатрической практике встречаются различные взаимосвязи между депрессиями и соматической патологией. Депрессия у пожилых:

сопутствует соматической патологии;

связана с госпитализацией больного;

патогенетически связана с соматическими заболеваниями (чаще всего с онкологическими, сердечно-сосудистыми, патологиями органов дыхания, костно-суставного аппарата);

является симптомом соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, онкологические заболевания, левополушарный инсульт и др.);

часто имеет в основе своего развития психогенный либо медикаментозный фактор.

Установлено, что среди больных пожилого возраста депрессии встречаются у 60% больных с тяжелыми и у 20% больных легкими соматическими расстройствами. В последнее время наметилась отчетливая тенденция слияния психиатрии с другими разделами клинической медицины, в связи с чем особое значение приобретает обучение врачей-терапевтов вопросам геронтопсихиатрии. Подобный подход в постдипломной подготовке врачей за рубежом уже дал свои положительные результаты в повышении уровня диагностики психических нарушений у пожилых пациентов, особенно в выявлении депрессий. Разумеется, не исключается постоянный, профессиональный контакт и конструктивное взаимодействие общепрактикующего врача (врача-терапевта) с психиатром, поскольку ухудшения соматического и психического статусов у больных позднего возраста не могут рассматриваться изолированно. Такие конструктивные совместные обсуждения конкретных ситуаций должны способствовать профессиональному обогащению каждого из врачей и приносить максимальную пользу пациенту.

Негативные стереотипы старости

Если наше общество выработало стереотипы, порождающие определенный набор негативных ожиданий по отношению к старению, то весьма вероятно, что люди будут действовать в соответствии с этими ярлыками. Если люди действительно верят в данный конкретный стереотип, то и старики могут начать действовать в соответствии с ним. Например, ожидания, основанные на стереотипе одряхления, могут оказать большое влияние на представление о себе стариков и людей, приближающихся к старости (обсуждение статьи «ярлыки старения»).

Что такое старение?

Биологический аспект: старение — процесс, приводящий к снижению жизнестойкости организма, его способности приспосабливаться к внешним влияниям и осуществлять естественные жизненные функции.

Медицинский аспект: старение — процесс, сопровождающийся увеличением частоты и тяжести различных заболеваний.

Социологический аспект: старение — процесс, ведущий к снижению, частичной или полной утрате трудоспособности.

Тест: определение возраста по состоянию здоровья

Рав. М. Шлезингер:«Если в Хэсэдах есть люди, которые все еще в состоянии что-либо делать, мы должны приготовить их к тому моменту, когда они будут стареть и станут недееспособными. Мы должны готовить их к этому постепенно. Это наша обязанность готовить евреев к старости. Не только общество должно готовить человека к этому. Каждый должен сам себя готовить к старости».

Литература:

Дворецкий Л. И., Кузнецова О. П. Трудности диагностики у лиц пожилого возраста // Тер. Архив. — 1995. — № 10 — С. 35–39.

Дворецкий Л. И. Пожилой больной в практике терапевта // Русский медицинский журнал. — 1997. — № 20. — С. 1299–1305.

Шматков Н. М. Психическое старение. — М.: Медгиз, 1996.

Коломиевский Д. Л. Резерв долголетия. — Калининград: Калининградское книжное изд-во, 1984.

Войтенко В. П. Старение и продолжительность жизни: взгляд в будущее. — Киев, 1987.

Цдака. — Иерусалим: Джойнт, 1999.

Бикур Холим / Сост. Э. А. Дворкин. — Санкт-Петербург: ИСОР, 2000.

Родин Джудит, Лангер Эллен. Ярлыки старения. [Б. м.], [Б. г.].

Ефимова Ольга

(выпускница курса «Еврейская медицинская этика»)

Введение

Сложное переплетение религиозных, медицинских и этических проблем в условиях появления новых медицинских технологий приводит сегодня к переосмыслению этических норм и, в частности, в вопросах, связанных с началом и окончанием жизни.

Круг вопросов, которые представляют интерес для профессионалов (юристов, медиков), а также для людей, которые профессионально с этим не связаны:

насколько право может и должно вторгаться в регулирование вопросов медицинской этики и новых медицинских технологий;

можно ли с помощью права регулировать проблемы, которые традиционно регулировались религией и этикой (проблемы абортов, контрацепции, эвтаназии, апробации новых лекарственных средств, трансплантологии и т. д.);

что считать «человеком»? Как рассматривать конечную точку, именуемую «смертью»? Какие характеристики жизни соответствуют определению «человеческая жизнь»? Где предел права врача, с одной стороны, и его ответственности перед пациентом и перед обществом в целом — с другой;

какова роль религиозной этики в регулировании сферы охраны и защиты здоровья;

какова роль биоэтики и ее соотношение с правом и религиозной этикой.

Современная медицина открыла для человечества не только новые возможности, требующие своего применения, но и поставила новые, сложные вопросы: кто вправе решать, какому больному отдать предпочтение в спасении жизни (в ситуациях, когда необходимо сделать выбор), можно ли заставить нормального человека лечиться насильственно, можно ли скрывать правду о терминальной (конечной) стадии заболевания от самого больного, каковы права больных и обязанности врачей и т. д.

И хотя на многие вопросы есть четкие галахические решения, сегодня расширился круг проблем, решаемых с точки зрения морали, этики. Этика призвана разрешать конфликты с совестью, призвана исполнять моральный долг. Этика представляет собой сугубо личное ощущение, чувство личного долга, ответственности, даже общие проблемы она рассматривает через призму индивидуального. На данном этапе развития медицины существуют проблемы, связанные с медицинской этикой, на которые трудно найти единое решение. Например, кого считать родителями ребенка, который был зачат в утробе одной женщины, а затем перенесен и выращен в матке другой. Каков статус оплодотворенной яйцеклетки, находящейся в стадии глубокого замораживания в течение ряда лет? Обязан ли врач хранить врачебную тайну или же ему следует в случаях, связанных с опасностью для окружающих, сообщать об этом в правоохранительные органы, министерство здравоохранения? Этот вопрос возникает не только в таких трагических случаях, когда врач обнаруживает у пациента душевные болезни, тяжелые психические расстройства, инфекционную болезнь, способную превратить человека в источник смертельных эпидемий.

Эти и многие другие социально-этические вопросы встали на повестку дня в современном мире с особой остротой. Немало дискуссий, споров, дебатов на страницах печати, на телевидении, в залах суда, университетских аудиториях и больницах вызвали эти вопросы.

И некоторые из этих вопросов, связанные с началом и окончанием жизни я предлагаю вам для обсуждения.

1. Начало жизни

Рождение человека… Оно как сотворение мира.

А до сотворения мира бесконечный свет озарял сам себя и плескался в себе, пока не возникло желание дать счастье кому-то. И когда была поставлена первая точка, он рванулся в нее, но не вошел сразу, а окружил светящимся облаком. Оно давило на точку и требовало, чтобы та впустила свет. Но границы «черной дыры» оставались незыблемыми. Так и человек — в момент рождения он становится самостоятельным материальным объектом, и ему дается свет, поддерживающий его существование или, иными словами, душа. У каждого из нас свет души окружает непроницаемую материальную оболочку тела и на протяжении жизни — шаг за шагом — преодолевает ее (газета Махон Меир. Израильский центр изучения иудаизма. Перевод З. Мешков).

Священность человеческой жизни — один из важнейших законов иудаизма, применимый к любому человеку с момента его рождения. Как сказано в Талмуде: «Можно нарушить субботу ради младенца, которому день от роду, но не ради мертвого тела Давида, царя Израиля».

Спасение жизни ребенка, даже если ему день от роду или он еще не родился на свет, считается такой неотложной и важной задачей, что ради ее выполнения родителям предписывается нарушать субботу. Галаха разрешает подвергнуть мать хирургической операции в субботу ради спасения плода и отложить обрезание, если младенец нездоров. Лучше один раз нарушить субботу, чтобы ребенок потом смог соблюдать много суббот. Субботу можно нарушить даже в том случае, если ребенок находится в безнадежном состоянии и немедленная помощь продлит его жизнь лишь на время.

2. Аборт

3. Супружеские взаимоотношения. Контроль рождаемости

4. Как помочь бездетным супругам?

В прошлом у евреев, если жена оказывалась бесплодной, практиковалось двоеженство. Часто случалось, что жена сама выбирала рабыню и проводила ее к мужу; если у этой рабыни рождался ребенок, законная жена сажала новорожденного себе на колени и с этого момента считалась его матерью. Вообще на Востоке многоженство никогда не запрещалось. Так, в 1960 году в Израиль приехали выходцы из Йемена, некоторые из них имели по две или даже по три жены. У евреев Европы, наоборот, многоженство было редкостью, а в 1000 году по настоянию одного раввина из Майенса, оно было официально упразднено. Другим средством при бесплодном браке — правда, посмертном для мужа — был левират. Если мужчина умирал, оставив молодую жену без потомства, то старший из его братьев обязан был вступить в близкие отношения с вдовой и продолжать их до тех пор, пока не будет зачат долгожданный ребенок; брат, которому доставалась роль «осеменителя», назывался левиром.

Уровень развития медицинской науки дает в руки врачей большие возможности, которые уже сегодня автоматически создают новые ситуации с очень сложными морально-этическими проблемами. К ним относятся, например, операции по оплодотворению яйцеклетки в «пробирке», то есть вне утробы матери. Яйцеклетки, оплодотворенные или нет, а также сперматозоиды, которые могут быть заморожены и храниться долгое время при низких температурах, а потом разморожены и использоваться для создания зародыша, который может родиться спустя долгие годы после смерти родителей. Женщины, не способные нести плод, заключают договоры с другой женщиной, в матку которой пересаживается оплодотворенная яйцеклетка, и «чужая женщина» выращивает ее зародыш и рожает той, первой, ее ребенка. Или же наоборот, женщина может вынашивать плод, но не способна забеременеть из-за незрелости яйцеклетки. Все эти новые возможности ставят перед социологами проблемы: кого считать настоящей матерью? Ту, которая носила и рожала, или ту, которая дала свой генетический код через свою яйцеклетку? Может ли женщина, которая выращивает ребенка по договору, отказаться отдать ребенка? Или сделать аборт?

Святость института семьи, единство детей и родителей — один из главных принципов иудаизма. Именно поэтому все, что ослабляет эту связь в семье, не может получить одобрение раввина. Это относится и к оплодотворению женщины спермой донора. Хотя ребенок, рожденный в результате этой процедуры, не носит на себе никаких знаков незаконности, иудаизм практически отвергает этот способ оплодотворения. Главная трудность, с точки зрения Галахи, связана с тайной отцовства и с последующей опасностью кровосмешения между детьми, рожденными от одного донора.

Искусственное оплодотворение женщины спермой ее мужа можно рассматривать как одно из решений проблемы бездетности семьи. Оно особенно эффективно в тех случаях, когда у женщины короткий месячный цикл и другие средства не помогают. При этом взятие спермы не нарушает религиозных законов, так как оно идет для выполнения заповеди «пру урву».

5. Отношение к роженице в иудаизме

Наиболее ярко это можно проиллюстрировать на примере законов, предписывающих возможность нарушения субботы.

Суббота, со всеми обусловленными ею требованиями, имеет принципиальное значение в жизни верующего еврея. Правильное исполнение законов Шаббата и уважение к ним отождествляются с самой верой в Бга и в сотворение мира. Согласно Кицур Шульхан Арух, многие из работ, касающиеся медицинской деятельности, запрещены в субботу.

Однако (Глава 90) все запреты субботы отменяются, если речь идет о спасении человеческой жизни (85:1,2).

С точки зрения Галахи, беременная считается больной, жизни которой не угрожает опасность. Поэтому в период беременности женщина имеет право в субботу принимать любые лекарственные препараты, если ее здоровью или здоровью ребенка угрожает хоть малейшая опасность. Но если она испытывает лишь легкие недомогания, не связанные с беременностью, ей запрещается принимать какие-либо лекарства, которые относятся к неразрешенным (90:12).

С начала первых родовых схваток до истечения трех дней после родов женщина имеет статус больного, жизнь которого находится в опасности. Поэтому, даже если она уверяет, что не нуждается в чем-то, связанном с нарушением субботы, но врач или присутствующие считают, что ей это необходимо, ради роженицы нарушают субботу.

Если через 3 дня после родов ее состояние нормализовалось, то еще в течение четырех дней ради нее можно нарушать субботу, если она об этом просит (или молчит, видя, как это делают для нее другие люди). Если она говорит, что не нуждается в этом, субботу не нарушают (даже если кто-нибудь из присутствующих утверждает, что это необходимо сделать).

Разумеется, все эти сроки продлеваются, если после родов возникли, не дай Бг, осложнения.

После семи дней от родов до конца месяца роженица считается больной, жизни которой не угрожает опасность. Поэтому, даже если она просит сделать что-то в нарушение запрета субботы, ей в этом отказывают. Однако в этот период по ее просьбе даже еврею разрешатся включить отопление или затопить печку, так как весь месяц после родов холод для нее опасен.

Для новорожденного в субботу делают абсолютно все, что делают в будни: обрезают пуповину, обмывают его и т. п. — даже если есть очень слабая надежда на то, что он выживет.

Конец жизни

Дополнительный материал

Книга Коэлет, одна из книг ТаНаХа, написание которой традиция приписывает царю Шломо.

В книге Шломо рассуждает о сущности и смысле человеческой жизни. В заключительной главе Книги приводится очень яркое и метафоричное описание смерти. Как бы ни был человек велик и любим при жизни, окружен множеством людей, в смерти он всегда одинок. На мой взгляд, приведенные ниже строки дают возможность задуматься об этом. Кроме того, это просто очень красивое (если к смерти вообще применимо это слово), последовательное и точное описание смерти. В первом столбце приводится перевод текста. Во втором — возможная его трактовка. Лучше, если слушатели сами попробуют разобраться в этом.

Коэлет 12

Использованная литература

Гринберг Блу. Традиционный еврейский дом. — Москва — Иерусалим: Гешарим, 1998 (5758).

Учитель поколений РАМБАМ / Под ред. д-ра Стриковского. — Иерусалим: Изд-во Амана.

РАМБАМ (Маймонид). Избранное / Пер. с англ. Н. Бартман). — Иерусалим: Издво «Библиотека-Алия», 1990.

Урбах Э. Э. Мудрецы Талмуда. — Иерусалим: Изд-во «Библиотека-Алия», 1991.

Сидур: Врата молитвы / Под ред. П. Полонского. — Иерусалим — М.: Маханаим, 5754 (1993). — (Джойнт при содействии Ин-та изучения еврейских рукописей в России и изд-ва «Сифрият Бейт-Эль»).

Краткая еврейская энциклопедия / Гл. ред. Ицхак Орен (Надель), д-р Нафтали Прат. — Т. 5. — Иерусалим, 1990. — (Изд. Общество по исследованию еврейских общин; Центр по исследованию и документации восточноевропейского еврейства; Еврейский ун-т в Иерусалиме).

Еврейская энциклопедiя: Сводъ знаний о еврействе и его культуре в прошлом и настоящем / Подъ общей ред. д-ра истории Востока А. Гаркави и д-ра Л. Каценельсона; Репринтное воспроизведение издания Общества для научных Еврейских Изданий и Издательства Брокгауз-Ефрон. — Т. 10. — М.: Тerra, 1991.

Кармель Арье. Иудаизм: Еврейский образ жизни. — Иерушалаим, 5754 (1994).

Альбертон Натан-Нахман. Медицина и врачебная этика в трудах РАМБАМа. — Иерусалим, 1991.

Врачебная этика: Краткое руководство по применению принципов еврейской этики и религии в практике современной медицины / Под общей ред. М. Д. Тендлера; Пер. с англ. — Иерусалим: Изд-во Шамир, 1977.

ТаНаХ.

Кицур Шульхан Арух с приложением заповедей, действующих в земле Израиля: С краткими примеч. на основе Мишна Грура к тем местам, где его мнение расходится с мнением автора «Кицур Шульхан Арух» / Сост. рав Шломо Ганцфрид. — Москва: Конгресс Еврейских Религиозных Организаций и Объединений в России, 1999 (5760).

Кицур Шульхан Арух: Краткий свод законов еврейского образа жизни. — В 2-х томах / Сост. и перевод. Иегуда Векслер. — Иерусалим: Изд-во Шамир, 5756 (1996).

Вук Герман. Это Бг мой. — Иерусалим: Изд-во Шамир, 5754 (1994).

Зилберг Моше. Закон и этика.

Шафран Игаль. Социально-этические проблемы взаимодействия пациента и врача (социологический анализ): Диссертация на соиск. учен. степени канд. социол. наук. — Минск, 1996.

Элияhу hа-Гаон Мордехай, Hа-Рав, Ришон ле-Цион, Главный раввин Израиля. Пути чистоты: Законы ниды и чистоты семейных отношений (Кицур Дархей Таhора). — Иерусалим: Мосдот Раби Давид у-Моше, 1992 (5752). — (Всемирный центр чистоты еврейской семьи).

Jewish Ethics and Halakhah for Our Time: Sources and commentary / By Basil F. Herring. Ktav; New York: Yeshiva Univ. Press, 1984.

Jewish Bioethics / Ed. by Fred Rosner & J. David Bleich with Essays by Menahem M. Brayer (et. all). — Brooklyn, New York: Hebrew Publ. Company, 1983.

Jewish Values in Bioethics / Ed. by Rabbi Levi Meier. — New York: Human Sciences Press, 1986.

Jewish Values in Health and Medicine / Ed. by Rabbi Levi Meier. — Lanham, MD: Univ. Press of America, 1995.

Medicine and Jewish Law / Ed. by Fred Rosner. — Northvale, NJ.: Jason Aronson, 1993.

Rosner Fred. Modern Medicine and Jewish Ethics. — Haboken, NJ; Ktav: Publishing House, 1986.

Jewish Medical Ethics / Ed. by Immanuel Jakobovits. — New York: Bloch Publ. Company, 1975.

Израильский центр изучения иудаизма / Пер. З. Мешков // Махон Меир: газета.

Энциклопедия Иудаизма «Меир Натив» / Сост. Шломо-Залман Ариэль; Перев. с иврита А. Кидерман; Под общей ред. Моше Барселла. — Иерусалим: Амана; Иерусалим — Тель-Авив: Массада, 1983.

Раввин Меир Шлезингер

(по материалам лекции)

С древнейших времен евреи стремились к занятию медициной. Не вызывает сомнения тот факт, что еще в библейские времена существовали профессиональные врачи, оказывавшие помощь и уход больным и раненым. В книгах ТаНаХа упоминаются пророки и священнослужители (коэним), выполнявшие различные «медицинские» функции.

В Средние века немало видных раввинов и мыслителей были также профессиональными врачами. Медицинская профессия была распространена среди евреев как в христианской Европе, так и в мусульманских странах Востока. Немало врачей было среди испанских марранов.

С наступлением Нового Времени раввины и верующие евреи перестали заниматься медициной. Тому были две причины: прежде всего, в конце средневековой эпохи христианские власти наложили серьезные ограничения на обучение евреев в университетах Европы, в частности, на медицинских факультетах, и на использование услуг врачей-евреев. С другой стороны, религиозные евреи начали с недоверием относиться к светским дисциплинам. Вследствие двух этих причин евреи, желавшие изучать врачебную профессию, страдали от враждебного отношения со стороны как не евреев, так и религиозных еврейских кругов. Поэтому в Новое Время врачебная профессия стала уделом евреев, утративших связь с еврейской традицией.

Это положение изменилось в последние годы. Ныне среди практикующих врачей можно встретить немало людей, обладающих глубокими познаниями в Торе и Галахе, и общее число врачей среди религиозных евреев значительно увеличилось, хотя среди них по-прежнему трудно встретить раввинов. Эти изменения явились результатом двух главных перемен: в наши дни для евреев открыт путь к изучению любой профессии в высших учебных заведениях, и религиозные еврейские авторитеты перестали враждебно относиться к изучению врачебной науки.

На протяжении истории евреи внесли значительный вклад в развитие медицины, причем процент евреев среди врачей обычно превышал их долю в населении в целом. В Средние века врачи-евреи были авторами большого количества медицинских сочинений, как на арабском, так и на латинском языках, а также внесли особый вклад в развитие медицины в качестве переводчиков с греческого и латинского на арабский и с арабского на латынь. Значительным также был их вклад в медицинскую этику: известно немало врачебных молитв и клятв, являющихся, по сути, этическими кодексами.

Алина Фирсель

(выпускница курса «Еврейская медицинская этика»)

Первыми врачами в России были Леон и фон Гаден, служившие при Московском дворе. В новое время старейшим врачом еврейского происхождения следует считать штаб-лекаря Семеновского полка Абрама Энса, поступившего на службу в 1696 г. и остававшегося на ней до 1752 года. Недолго пробыл в России известный врач Антонио Рибейро Санхец, состоявший при Анне Леопольдовне. Число врачей-евреев заметно увеличивается в царствование Екатерины II.

Обычно они получали медицинское образование за границей, затем держали экзамены в Петербурге при медико-хирургической (ныне военно-медицинской) академии.

Одни из выдержавших экзамен получали право на частную практику, другие же назначались поветовыми или городовыми врачами или же определялись на военно-медицинскую службу. Ввиду отсутствия в отношении врачей-евреев каких-либо правовых ограничений, в их послужных списках не отмечалось вероисповедание, а поэтому многие имена оставляют сомнения, принадлежат ли они евреям. Иной раз в послужных списках встречается отметка «польский лекарь», указывающая на еврейское происхождение. К этому времени относятся Мендель Лев из Кенигсберга, с 1778 г. состоявший доктором морского кадетского корпуса, Гавриил Бер, Элиас Аккорд, Авраам Бернгард и Фейгель Байнитович. Еще более увеличилось число евреев-врачей с 20 годов XIX века. В это же время встречаются и евреи-дантисты.

В 1829 г. на службе по министерству внутренних дел состояло всего 9 врачей. Один из них, Григорий Раппопорт, «за искусное лечение глазных болезней» был в 1819 г. награжден Высочайшим подарком, также были награждены и несколько учеников. Впервые вопрос о непринятии евреев на государственную службу был возбужден в 1828 г. Рассматривая дело о докторе медицины, занимавшем в г. Себеж должность уездного врача и имевшем чин «польского надворного советника», Левине Шпира, владевшем несколькими дворовыми людьми, сенат, между прочим, заявил, что, «по существующему закону о евреях, права входить в гражданскую государственную службу им не предоставлено». Поэтому он постановил впредь не принимать евреев на государственную службу и потребовал сведений, не состоят ли еще на должностях другие евреи кроме Шпиры. Когда же Министерство внутренних дел, не зная, как поступить с лицами, уже состоявшими на службе, запросило гражданского генерал-штаб доктора, не следует ли их уволить, он заявил: «Я долгом своим считаю присовокупить, что исключение их из службы при настоящем недостатке во врачах по гражданскому ведомству не может быть без затруднения относительно исполнения медицинских обязанностей по занимаемым ими ныне местам».

Положение о евреях 1835 г. предоставило право на государственную (учебную и гражданскую) службу евреям, получившим степень доктора, в каждом отдельном случае с Высочайшего разрешения (с поступлением на государственную службу открывался доступ во внутренние губернии и столицы). Что касается лиц с другими медицинскими званиями, то было сказано, что если они вступят на государственную службу, то производятся наравне с прочими подданными. Это замечание побудило врача Иосифа Бертенсона выступить с заявлением, что и прочие врачи имеют право на государственную службу при испрошении в каждом отдельном случае Высочайшего разрешения. Комитет министров согласился с доводами Бертенсона, но Государь положил резолюцию: «Не иначе как в одних западных губерниях». Два года спустя право на службу распространилось на Новороссийские и Таврические губернии (таким образом, евреи-лекари не приобретали права на повсеместное жительство). В течение всего этого времени евреи принимались и на военно-медицинские должности, причем некоторые достигали видных постов, как, например, Бернард Абрамсон.

Но в 1844 г. внезапно последовало конфиденциальное повеление императора Николая I совершенно прекратить прием евреев на государственную службу (любопытно, что один из 4 евреев-дантистов в Петербурге, Самуил Вагенгейм, был назначен именно в 1844 г. придворным врачом, а другой, Давид Валленштейн, служил при великом князе).

Впрочем, уже в 1855 г. правительство не отказывалось от услуг врачей-евреев на время войны. В 1856 г. распоряжение 1844 г. было отменено императором Александром II по докладу председателя еврейского Комитета гр. Киселева: право на государственную службу было вновь предоставлено докторам медицины, но не прочим врачам.

Характерно, что, когда в 1856 г. состоялся выпуск нескольких евреев, бесплатно слушавших лекции и поэтому обязанных поступить на военно-медицинские должности, Военный Совет «нашел неудобным иметь в войсках еврейских врачей» и постановил передать их в распоряжение Министра внутренних дел.

В 1861 г. был возбужден вопрос о предоставлении права повсеместного жительства и врачам, не имеющим ученой «степени доктора медицины и хирургии», а также «доктора медицины».

Но государственный Совет не согласился на эту меру. Неудача постигла и предложение, сделанное Министром народного просвещения в 1862 г. о расширении права лекарей в отношении жительства и поступления на государственную службу.

Когда же в 1863 г. выпуск евреев — слушателей медико-хирургической академии, обучавшихся бесплатно, обратился к военному министру Милютину с ходатайством о принятии их на военно-медицинские должности, он запросил главных военачальников. Только двое из них высказались против допущения евреев на службу, остальные же восемь отозвались в благоприятном смысле.

Результатом этого родилось постановление (10 мая 1865 г.):

1.«Допустить определение в военно-медицинскую службу и тех врачей, которые не имеют ученой степени, распространив на них по всей силе закона от 27 ноября 1861 г. (право на повсеместное жительство; устранение необходимости испрашивать Высочайшего разрешения).

2.«Всем прочим министерствам, которые признают полезным распространить означенный закон и на их ведомство, предоставить входить о том с особыми представлениями».

Правом возбудить вопрос о принятии на службу еврейских врачей уже в 1866 г. воспользовались министерство народного просвещения, а вскоре и Министерство внутренних дел, причем последнее отказалось принимать евреев на службу в столицах с их губерниями, мотивируя это нежеланием отвлекать врачей от внутренних и сибирских губерний, ощущавших недостаток в медицинской помощи. С этого времени многие евреи поступали в больницы, назначались врачами при учреждениях министерства народного просвещения.

В русско-турецкой войне приняло участие значительное число еврейских врачей; приказы того времени часто упоминают о награжденных «за отличие в делах с турками». Еще в 1880 г. многие военные врачи-евреи получили высокие награды «за труды по прекращению тифозной эпидемии» в войсках бывшей действующей армии.

Когда же вслед за этим наступила эпоха реакции, евреи были обвинены в «неблагоприятном влиянии на санитарную службу в войсках» и «в не вполне добросовестном исполнении ими своих обязанностей».

Это обвинение выставил военный министр Вановский в циркуляре 10 апреля 1882 г., коим было предписано «принять 5% за норму наибольшей численности врачей-евреев во всем военном ведомстве», а также повышение по службе допускать только на должности V медицинского разряда, на высшие же должности вовсе не назначать». Некоторые оскорбленные этим распоряжением евреи подали в отставку. Когда началась война с японцами, 5% норма была нарушена. Евреи были призваны на войну в значительном числе; так, например, в Одесском военном округе, среди 152 врачей, призванных из запаса, 75 были евреи, по Киеву из 76 врачей — 47 евреев. В связи с общим реакционным настроением 80-х и более поздних лет, евреи стали встречать препятствия к поступлению на городскую и земскую службу.

Медицинская профессия по действующему русскому законодательству

Евреи, принадлежащие к медицинскому персоналу или обучающиеся какой-либо медицинской профессии, составляют одну из категорий, которой предоставлено право повсеместного жительства в Империи.

А. Врачи и провизоры

Все лица этих медицинских профессий пользуются правом повсеместного жительства независимо от того, занимаются ли они своей специальностью или нет, и могут, как и вообще евреи, окончившие курс в высших учебных заведениях, проживая вне черты оседлости, заниматься торговлей и промыслами на общих основаниях, причисляться к купечеству на общих основаниях, без предварительного пребывания в черте оседлости и приобретать недвижимую собственность в городских поселениях.

Евреи, имеющие степень доктора медицины, могут поступать на службу по всем ведомствам, по пространству всей Империи, а лекари — только по медицинской части, причем по ведомству министерства народного просвещения — повсеместно, по министерству внутренних дел — повсеместно, кроме обеих столиц и столичных губерний, а по другим ведомствам — только в черте оседлости.

Евреи, имеющие степень доктора медицины, а также вообще все врачи, находящиеся на государственной службе, могут иметь при себе вне черты оседлости двух домашних слуг из своих единоверцев, не пользующихся самостоятельным правом повсеместного жительства, а записавшиеся в купцы второй гильдии, кроме того, одного приказчика или конторщика.

По разъяснению Сената, евреи этой категории могут во всякое время выписать слуг и приказчика из черты оседлости или взять их из числа евреев, проживающих вне черты, а также заменить их другими. Теми же правами пользуются и женщины-врачи.

Имеющие звание провизора, по разъяснениям Сената, приравниваются к лицам, окончившим высшее учебное заведение.

Б. Прочие лица медицинского персонала, не получившие высшего образования

Аптекарские помощники, фельдшера, повивальные бабки не пользуются правом поступления на государственную службу. В отношении права жительства и торговли вне черты оседлости в течение 15 лет со дня издания закона 1879 г. никаких различий между лицами высшего и низшего медицинского персонала не делалось. Определением Первого Общего Собрания 28 марта 1886 г. и 27 марта 1887 г. было постановлено, что все лица медицинского персонала пользуются правом повсеместного жительства и торговли на тех же основаниях, как это предоставлено евреям, получившим высшее образование. Практика эта держалась до 1903 г., когда Первое Общее Собрание Сената разъяснило, что лица низшего медицинского персонала (дантисты, фельдшера, повивальные бабки) могут проживать вне черты оседлости, подобно ремесленникам, лишь под условием занятия своей специальностью; если же они обратятся к занятиям торговлей или иными промыслами, не имеющими ничего общего с их профессией, они подлежат выселению в черту оседлости (указ 14 марта 1903 г. № 2319 по делу Эпштейна). Первоначально это разъяснение не применялось даже Сенатом по однородным делам. Но в последние годы, в связи с общей реакцией, практика Сената держится на почве Указа от 14 марта 1903 г.

Вследствие этого администрация требует, чтобы зубные врачи, фармацевты, акушерки и т. д., приезжающие в места, находящиеся вне черты оседлости, немедленно приступали к занятиям по своей специальности и уже при предъявлении паспорта предоставляли доказательства, что намерены заниматься надлежащей профессией. Лицам низшего медицинского персонала предоставляется право заниматься торговлей и промыслами на общем основании, но право это дается им по новейшим разъяснениям Сената, лишь при условии занятия также и своей специальностью. Поэтому ежегодно, при выдаче этим лицам промысловых свидетельств, производится проверка полицией их деятельности в избранной ими медицинской профессии. Лица низшего медицинского персонала не пользуются правом жительства в областях Войска Донского, Кубанской и Терской.

В отношении отдельных групп имеются и особые разъяснения.

Фельдшера

По разъяснениям Сената, правом повсеместного жительства пользуются лишь те фельдшера, которые получили это звание по окончании курса учения в фельдшерской школе или выдержавшие экзамены во врачебном управлении или врачебном отделении губернского правления. Войсковые фельдшера этого права не имеют (указ I Деп. Прав. Сената от 24 сентября 1904 г. № 8848).

Повивальные бабки сохраняют право повсеместного жительства и после выхода замуж за евреев, не имеющих этого права.

Лица, изучающие фармацию, фельдшерское и повивальное искусство

К ним относятся аптекарские ученики и учащиеся в фельдшерских и акушерских школах.

Действие закона 1879 г., предоставлявшего евреям право повсеместного жительства для обучения этим искусствам, было ограничено в 1880 и в 1892 гг. в отношении областей казачьих войск: Донского, Кубанского и Терского, а в 1897 г. — в отношении Москвы и ее губернии. Приезд евреев в эти местности для указанной цели не допускается. По разъяснению Сената, обучение зубоврачебному искусству либо в качестве ученика дантиста, либо в зубоврачебной школе, как не предусмотренное в Законе 1879 г., не может служить основанием для разрешения еврею жительства вне черты оседлости.

Право жительства вне черты оседлости имеют обучающиеся фельдшерскому и повивальному искусствам, как в правительственных, так и в частных учебных заведениях.

Полагая, что многие евреи и еврейки поступают в аптеки, фельдшерские и акушерские школы и курсы не для изучения этих специальностей, а для приобретения права жительства вне черты оседлости, министерство внутренних дел предписало полиции следить за занятиями учащихся. И если бы оказалось, что кто-то из них только числится в школе, а в действительности занимается чем-либо другим, должно выселять его в черту оседлости (Предложение Деп. Общих Дел градоначальнику от 31.01.1909 г.). Чтобы уменьшить число евреев, приобретающих право жительства вне черты оседлости путем изучения фельдшерского или повивального искусства, министерство внутренних дел неоднократно пыталось ограничить прием евреев в фельдшерские и акушерские школы, распространением на эти учебные заведения известной процентной нормы, установленной для учебных заведений министерством народного просвещения. Но Сенат признал такое распространение возможным, не иначе как путем издания специального закона, однородного с Высочайшими повелениями, состоявшимися в отношении учебных заведений ведомства министерства народного просвещения. В последнее время процентные нормы распространяются и на эти специальные учебные заведения. Той же цели, а именно, ограничения числа евреев, проживающих вне черты оседлости в качестве аптекарских учеников, стремится достичь министерство внутренних дел в циркуляре о предельном числе учеников в аптеках. До последнего времени право лиц медицинского персонала приобретать недвижимость вне черты оседлости не оспаривалось, но с тех пор, как лица низшего медицинского персонала приравнены к временно пребывающим вне черты оседлости ремесленникам, сохраняющим право жительства под условием занятий своей специальностью, возникло сомнение и в праве лиц медицинской профессии приобретать недвижимую собственность вне черты оседлости.

Вопрос этот разрешен Общим Собранием Сената отрицательно: Сенат признал, что упомянутое право принадлежит только лицам, имеющим ученые степени, и купцам первой гильдии, да и то лишь в месте приписки, ввиду того, что им предоставлено право постоянного пребывания вне черты оседлости.

Список использованной литературы:

1.Краткая еврейская энциклопедия/ Глав. ред. Ицхак Орен (Надель), д-р Нафтали. — Том 5.

2.Еврейская энциклопедия/ Под ред. А. Гаркави и д-ра Л. Кацнельсона. Издание общества для научных еврейских изданий и издательства Брокгауз-Ефрон. — Том 10. — М.: «Терра», 1991.

3. Internet — Rambler и Aport. — Сайт «Медицина».

Фингерова Софья

(выпускница курса «Еврейская медицинская этика»)

Пахнет морем,

И луна висит над самым Ланжероном,

И каштаны

Тихо шепчутся с бульваром полусонным.

Невесомо

Серебрится ночи южной панорама,

Спят фонтаны,

Занавешены фруктовыми садами.

Одесса… Как много для меня, родившейся и выросшей в этом городе, оттенков, звуков, мыслей, ощущений в этом слове.

Думая об истории Одессы в соединении с историей медицины, я вспоминаю себя, пятилетнюю, когда, прыгая через канаву, я разрезала ногу стеклом, и папа понес меня на руках в Еврейскую больницу, где мне умело и нежно наложили швы, сделали укол с противостолбнячной сывороткой.

В те времена слово «еврей» было неофициально запретным, но Еврейская больница была всегда, хоть и называлась она в разные времена то больница скорой медицинской помощи, то Одесская городская клиническая больница № 1. Но одесситы всегда ее называли и называют Еврейской.

В этом году Еврейской больнице исполнилось 200 лет. Это серьезный юбилей и мне хочется немного вспомнить историю создания этого лечебного учреждения. Основана она в начале ХІХ века, и много десятилетий ее содержала на свои средства еврейская община.

Почти ровесница города, больница вместе с ним росла, развивалась и на протяжении всего прошедшего времени играла заметную роль в оказании медицинской помощи горожанам. Ее врачи не только лечили, но и занимались профилактикой болезней, в том числе инфекционных, вели научные исследования, спасали раненых во время войн, помогали пострадавшим от эпидемий и других чрезвычайных ситуаций, коих хватало в Одессе.

Начало положили шесть коек в одном жилом доме. В 1803 году было уже 20 коек. Спустя четверть века, с распространением чумы, еврейское общество купило дом на Молдаванке и устроило в нем больницу на 45 коек. Еще через четырнадцать лет число больничных мест возросло до шестидесяти, а к 1865 году достигло восьмидесяти. Именно тогда на том самом месте, где сейчас и размещается больница, было сооружено здание на 120 коек, первое в больничном комплексе на Мясоедовской.

Хотелось бы особо подчеркнуть, что все делалось за счет благотворительных средств. Строительство, развитие, приобретение оборудования, мебели, медикаментов, открытие новых отделений, освоение передовых в то время методов лечения — все это становилось возможным, главным образом, благодаря пожертвованиям евреев (субсидии города были весьма незначительны). Примеров можно приводить множество, вот некоторые. В 1888 году на смежном с больницей участке земли, пожертвованном Л. Клейманом, на деньги от коробочного сбора был сооружен инфекционный корпус на 30 коек. В 1890 году на 25 тысяч рублей, пожертвованных Л. Ашкинази, построено детское отделение на 20 коек. Еще через четыре года было начато строительство другого отделения на средства Л. Бродского.

Таким образом, к 1894 году, к столетию Одессы, Еврейская больница располагала 230 постоянными и 10 запасными койками и состояла из следующих шести отделений: хирургического, внутренних болезней, хронических больных, детского, гинекологического и глазного. На лечение принимали, преимущественно, людей иудейского вероисповедания, но не отказывали и христианам.

В областном архиве сохранились красноречивые материалы, которые подтверждают, что благодаря щедрой благотворительности состоятельных евреев, той бескорыстности, с какой они отдавали собственные средства не только на строительство, но и на последующее содержание больницы, условия пребывания в ней и лечения были весьма достойными. При этом попечительский совет имел возможность даже оплачивать поездки врачей за рубеж, в известные клиники Европы, для знакомства с новейшей медицинской практикой и изучения передовых методов лечения. К слову сказать, ведущие специалисты Еврейской больницы пользовались признанием во многих европейских клиниках.

В архивных материалах имеется рапорт «состоящего для поручений по делам еврейским» почетного гражданина Маркуса Гуровича, в котором он сообщает, что «из среды одесского еврейского общества назначена особая комиссия для составления полного проекта устава еврейских богоугодных заведений в Новороссийском крае. Комиссия состоит из лиц ученых и получивших многостороннее образование: докторов медицины Абрамсона, Левензона, Соловейчика, медиков Розена, Пинскера, Моргулиса, Бертензона и здешнего раввина Швабахера».

Из другого документа следует, что неимущих людей «еврейского сословия и преимущественно одесских» в больницу принимали бесплатно, а с имущих брали 3 рубля серебром в месяц. Повелевалось «неимущих призревать… во всех отношениях безденежно». Лекарства выдавали бесплатно всем больным стационара и малоимущим амбулаторным пациентам. В многочисленные обязанности смотрителя больницы входил, в частности, контроль над тем, чтобы посетители не приносили пациентам еду и тем самым не нарушали диетическое питание, которое они получали в больнице.

Хотим особо подчеркнуть, что одесская Еврейская больница из всех подобных заведений была самой лучшей в России. Ее опыт заимствовали аналогичные больницы в других городах Новороссийского края и Бессарабии. Генерал-губернатор граф Строганов в 1860 году издал распоряжение: «Устройство больниц, богаделен призрения бедных семейств и воспитания сирот составляет религиозную черту евреев, они с примерною готовностью спешат на помощь к страждущим собратьям… Одесская Еврейская больница, которая управляется силами общества, развивается и улучшается из года в год… Я полагал бы поручить Одесскому Еврейскому обществу составление проекта Устава для Еврейских богоугодных заведений, потому что именно тогда основания, на которых разрешается устройство этих учреждений, будут соответствовать понятиям и убеждениям евреев».

Еще в начале XIX века в больнице был создан амбуланс, в котором вели прием четыре врача. За год здесь принимали до 2000 больных. Он стал прототипом нынешнего приемного отделения, известного каждому одесситу. Сюда можно обратиться в любое время суток и получить квалифицированную помощь практически по всем медицинским вопросам. В последние десятилетия много было всевозможных распоряжений руководителей здравоохранения с целью уложить в прокрустово ложе работу «приемного покоя», ограничить его функции, например, исключительно приемом больных на стационарное лечение. Но добрая старая и очень удобная для всех людей возможность оказывать срочную помощь круглые сутки, несмотря ни на что, живет в стенах нашей больницы уже 200 лет.

После 1917 года больница получила наименование «Первая советская народная больница», сокращенно — «Первая Совнарболь», в которой продолжал работать персонал Еврейской больницы. В последующие более чем 80 лет многократно менялись не только название, но и структура и характер больницы. Неизменным оставался лишь высокий профессионализм коллектива медиков, открытость и доступность медицинской помощи.

Сегодня в больнице двенадцать клинических отделений, в основном, специализированных, и поликлиники с общим штатом в 1175 человек. По-прежнему, из всех городских больниц только здесь круглосуточно работает бригада врачей, в которую входят терапевт, кардиолог, невропатолог, отоларинголог, хирург, нейрохирург, септический хирург, ортопед-травматолог, реаниматор, анестезиолог, гинеколог, рентгенолог, лаборант. При необходимости вызывают уролога, эндоскописта, специалиста УЗИ. Такой многопрофильный характер беспрерывной медицинской службы гарантирует готовность к серьезным действиям в любое время. Это и объясняет, почему сотни одесситов ежесуточно обращаются в Еврейскую больницу за помощью и получают ее в полном объеме.

Хирургия в нашей больнице имеет славную историю. У ее истоков стоял крупный хирург и ученый, человек безупречной морали и нравственности, профессор Я. Зильберберг. В 1940 году эстафету приняла личность не менее значительная в хирургии — профессор Б. Франкенберг, который возглавил кафедру хирургии в институте усовершенствования врачей. Это был самобытный, смелый, талантливый, высокообразованный хирург. Он впервые в Украине провел операцию удаления доли легкого, а в 1947 году, также впервые, выполнил полное удаление желудка с подходом через две полости — груди и живота. Профессором Гиньковским в 40-е годы были разработаны операции на пищеводе с трансплантацией последнего.

Школа хирургов Еврейской больницы пользовалась уважением в ученых кругах, у многих коллег и пациентов. С годами ее прошли квалифицированные ученики, которые составляли единую команду на протяжении довольно длительного времени: Я. Шварц, Ф. Кушнир, Я. Кримгольд, а позже — Свидлер, И. Лебединский, С. Карликов и многие другие.

Достойный продолжатель этой школы трудится в стенах нашей больницы сейчас. Это заведующий кафедрой хирургии Одесского медицинского университета, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор С. Гешелин. Он пришел в больницу молодым человеком и со временем сформировался в яркого хирурга, стал заведовать большим (на 80 коек) хирургическим отделением с широким диапазоном операций. Здесь, в больнице, подготовил сначала кандидатскую, а потом и докторскую диссертации. Под руководством этого крупного ученого защищен ряд других кандидатских и докторских диссертаций в области хирургии и онкологии.

Хирургические отделения больницы (заведуют ими врачи высшей категории А. Седой и Б. Спектор) сегодня развернуты на 100 койках. Операции выполняют 32 хирурга, среди которых 15 врачей высшей категории, три профессора, 11 кандидатов медицинских наук. Ежегодно они оперируют более тысячи больных с ургентной патологией, в том числе травмами и политравмами органов грудной и брюшной полостей, злокачественными и доброкачественными опухолями различной сложности, заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Врачи постоянно участвуют в научно-исследовательской работе.

Неоценимую помощь оказывают больным специалисты реанимационно-анестезиологического отделения (заведующий — врач высшей категории А. Ситник), которое в свое время создавалось при активном участии энтузиаста анестезиологии профессора Франкенберга. Общеизвестны его работы по спинномозговой анестезии. Предложенные им методики широко применялись и применяются всеми хирургами больницы. Теоретические разработки и обобщение клинических данных по этому виду наркоза нашли отражение в кандидатской диссертации С. Гешелина. Первый эндотрахеальный наркоз провел в больнице хирург Павлов во время операции на легком в 1956 году.

В 1961 году впервые была введена должность анестезиолога, которую занял специалист высшей категории О. Фельджер.

Само же реанимационно-анестезиологическое отделение создано в 1978 году. Сейчас эта служба, находящаяся на передовой линии спасения жизни больных, оснащена необходимой аппаратурой, укомплектована квалифицированными специалистами, которые круглосуточно оказывают самую серьезную помощь при спасении жизни и здоровья больных. В отделении совершенствуются безопасные методы наркоза для больших операций в экстремальных ситуациях.

Профессионально окрепло нейрохирургическое отделение, возникшее 20 лет назад (заведующий — врач высшей категории Д. Закржевский). В любое время суток здесь готовы спасать людей 14 нейрохирургов. Поддерживается необходимый диапазон операций: на головном и спинном мозге, позвоночнике. Отделение оснащено автономной операционной, необходимым инструментарием и аппаратурой, имеет свой рентгенкабинет, работой которого руководит врач высшей категории И. Гершенгорн. Больные могут получить здесь консультацию квалифицированного нейроофтальмолога. Отделение является клинической базой кафедры нейрохирургии Одесского медуниверситета, которую возглавляет доцент А. Сон.

ЛОР отделение больницы, которым сегодня руководит врач высшей категории И. Миусская, — первое на юге Украины подобного профиля. Своим появлением в 1895 году оно обязано деду профессора С. Гешелина высокообразованному ученому, крупному отоларингологу И. Гешелину, основателю первого в Одессе научного ЛОР общества. На свои средства он организовал курсы для ЛОР врачей, а также школу глухонемых детей из неимущих семей. Традиции первенства жили и позже. В стенах нашей больницы впервые в Украине выполнены эндоскопические операции на ЛОР органах. Здесь работали известные отоларингологи профессор Зарицкий, доцент Аленгоз и другие известные врачи. Сегодня специалисты отделения оказывают круглосуточную помощь больным не только в нашей, но и инфекционной больнице, и используют при этом самые современные методики, диагностики и лечения. Отделение является клинической базой ЛОР кафедры медицинского университета. Тяжелых больных консультирует и оперирует доктор медицинских наук А. Пухлик. В коллективе отделения — опытные врачи и способные молодые специалисты.

Славные традиции высокопрофессионального лечения и гуманного отношения к здоровью женщин поддерживаются сегодня в наших гинекологических отделениях (заведующие — врачи высшей категории В. Иванова и Ф. Кирьязов). Созданы они были почти 150 лет назад. На протяжении десятков лет здесь работали такие крупные гинекологи, как профессора Чудновский, Педченко, доценты Гологорский, Борнштейн. Сегодня коллектив врачей, работающих в обоих отделениях, владеет полным набором гинекологических операций, участвует в диагностике и операциях при смежной патологии у женщин.

Нейрососудистое отделение больницы по своему статусу является городским, поскольку только здесь в Одессе оказывают ургентную помощь в острейшем периоде всех видов расстройств мозгового кровообращения. Руководит отделением невропатолог высшей категории И. Торбинская. Здесь имеются палаты интенсивной терапии, необходимая аппаратура, квалифицированные специалисты, владеющие методами квалифицированной помощи. Благодаря всему этому и удается выводить больных из критического состояния. Коллектив отделения продолжает традиции работавших здесь крупных невропатологов, таких как Раймист, Нейдинг, Розенбойм, Колик, Листицкая, Ровинская.

Эндокринологическое отделение Еврейской больницы — единственное в городе стационарное учреждение такого профиля. Его возглавляет врач первой категории Н. Довгань. Традиции этого подразделения закладывал более 40 лет назад его организатор профессор И. Срибнер. Наряду с практической он вел большую научную работу и был известен не только в Советском Союзе, но и за рубежом. Фундаментальные труды нашего земляка впоследствии позволили открыть специальную биохимическую лабораторию. Сегодня традиции углубленного подхода к эндокринным больным дают свои положительные результаты.

Терапевтическое отделение, руководимое В. Бардышевым, почти ровесник больницы. Оно основано Еврейской общиной в 1803 году и поначалу имело 20 коек для госпитализации, в основном, малоимущих пациентов. К концу ХІХ столетия терапевтическую службу больницы возглавил талантливый клиницист и ученый Бухштаб. Заложенные им основы высокой образованности и нравственности врача, принципы глубокого клинического анализа, смелого применения передовых методов впоследствии продолжили профессор Гроссман, доценты Горнштейн и Попов. Сегодня в отделении напряженная обстановка, основная часть больных госпитализируется в ургентном порядке. Отделение является клинической базой цикла клинической фармакологии медицинского университета. Им руководит талантливый врач и педагог доцент В. Штанько. Он оказывает неоценимую помощь врачам и больным, консультируя их по поводу лечения тяжелых пациентов не только в терапевтическом, но и во всех других отделениях больницы. Нравственный облик Василия Андреевича вполне созвучен альтруизму наших предшественников, прославивших в разные годы Еврейскую больницу.

Рентгенодиагностическое отделение (заведует им врач Т. Батагова) создано 100 лет назад доктором Я. Розенблатом и было первым в Украине и вторым в России (после Петербурга). В последующие годы профессор Розенблат заложил фундамент научной рентгенологии. Именно он в 1922 году основал при Еврейской больнице клинический институт и первую кафедру рентгенологии Одесского медицинского института.

Физиотерапевтическое отделение (заведует им Г. Яковец) основал в начале 20-х годов кандидат медицинских наук Д. Кришталь. Он с большим энтузиазмом развивал в Одессе физио- и бальнеотерапию на базе лиманного отделения, созданного меценатами в Еврейской больнице еще во второй половине XIX века. Д. Кришталь возглавил кафедру физиотерапии в институте усовершенствования врачей, работавшем на базе Еврейской больницы. Там же на протяжении многих лет действовали организованные им курсы массажистов и физиотерапевтических сестер. Эти традиции переходили из поколения в поколение. Сегодня отделение оснащено разнообразной аппаратурой, в том числе лазерной установкой. За год здесь проведено без малого 52 тысячи процедур.

Богатую историю имеет урологическая служба больницы. Начало ей положил на заре ХХ столетия высокообразованный уролог К. Юзефович, основатель и первый заведующий кафедрой урологии Института усовершенствования врачей. Его сменил профессор Б. Шмуклер. Много лет заведовал отделением уролог высокой квалификации Л. Котляр. История продолжается в наши дни. Сегодня в больнице работает уролог высшей категории, кандидат медицинских наук, член Европейской ассоциации урологов А. Новиков. Наряду с консультированием и диагностированием он оперирует больных, в том числе при тяжелых политравмах.

Рассказывая об истории Еврейской больницы, хотелось отдать дань памяти корифеям медицины.

Моя мама, Биндер Раиса Юльевна, окончила Одесский медицинский институт и с 1947 года она проработала врачом-фтизиатром всю жизнь (до 1994 года) в одном здании на ул. Белинского, где сначала располагался противотуберкулезный институт, а затем областной противотуберкулезный диспансер.

Очень много добрых и светлых воспоминаний я слышала от мамы об ее учителе — Мальвине Григорьевне Зальцбург — лучшем легочном рентгенологе Одессы, кандидате медицинских наук, старшем научном сотруднике тубинститута.

Последние годы своей работы мама работала в І диспансерном отделении тубдиспансера под руководством Леонида Григорьевича Авербуха, сына Мальвины Григорьевны.

Сегодня мне хочется рассказать о феномене, имя которому Леонид Григорьевич Авербух.

Замечательный врач-фтизиатр, сорок два года возглавляющий клиническое отделение Одесского областного противотуберкулезного диспансера, ученый, кандидат медицинских наук, автор множества медицинских монографий, основатель медицинского музея при тубдиспансере, писатель, «рассекретивший судьбы» разведчиков-евреев, краевед, поэт, чьими «стихофоризмами и мемуатюрами» зачитываются одесситы (да и не только одесситы) Старого и Нового Света, любитель и знаток музыки, коллекционер и остроумный рассказчик анекдотов, член правления и волонтер «Гмилус Хесед».

31 октября 2000 года исполнилось 70 лет со дня рождения видного украинского специалиста-фтизиатра, талантливого научного работника, опытного организатора противотуберкулезной службы кандидата медицинских наук Леонида Григорьевича Авербуха.

Прошло более 48 лет с тех пор, как Л. Г. Авербух, одессит в седьмом поколении (по материнской линии), окончил Одесский медицинский институт. В годы Великой Отечественной войны он юношей начал свою трудовую деятельность в качестве медстатистика Узбекистанского тубинститута. После окончания в 1952 году субординатуры по туберкулезу в течение трех лет Л. Г. Авербух заведует тубкабинетом Малоритской райбольницы в Брестской области, где приобретает большой опыт самостоятельной работы. В 1955–1956 гг. он учится в клинической ординатуре на кафедре туберкулеза Белорусского ГИДУВа, а в 1957–58 годах — участковый фтизиатр Ленинского райтубдиспансера в Одессе. Свыше 40 лет бессменно возглавляет консультативное диспансерное отделение Одесского областного противотуберкулезного диспансера. Посвятив свою жизнь любимой профессии, Леонид Григорьевич свято чтит память своих учителей профессоров Д. Л. Меерсона, С. А. Аграновича и А. Е. Рабухина.

Постоянно и целеустремленно работая над повышением своей специальной компетенции, он в совершенстве овладел современными методами профилактики, диагностики и лечения туберкулеза, организации борьбы с ним, а также рентгенологической диагностикой туберкулеза и неспецифических заболеваний легких, методикой медико-статистического анализа состояния здоровья населения и деятельности отрасли.

Л. Г. Авербух является автором многочисленных научных разработок, в том числе более 60 печатных научных работ исключительной скрупулезности и научной добросовестности, одной групповой монографии, а также 5 методических писем, изданных в виде отдельных брошюр, и многих рационализаторских предложений. Он десятки раз был докладчиком на областных, украинских и всесоюзных съездах и конференциях. В 1994 году Л. Г. Авербух защитил в Ученом совете института фтизиатрии и пульмонологии АМН Украины кандидатскую диссертацию (по совокупности работ) на тему: «Организация, методика и эффективность выявления, учета диспансерного наблюдения больных туберкулезом и централизованного контроля контингента». Им разработаны и внедрены в практику многочисленные формы и методы научной организации труда. Он постоянно активно участвует в подготовке проектов основных организационно-распорядительных документов по туберкулезу, в частности, областной целевой противотуберкулезной программы, районных и Национальной программы борьбы с туберкулезом. Одной из сильных сторон Леонида Григорьевича является его выраженная склонность к преподавательской деятельности. Проводя большой объем учебно-организационной работы с врачами противотуберкулезных и общелечебных учреждений, он с 1957 года периодически, по совместительству, ведет преподавательскую работу на кафедре физиопульмонологии Одесского медицинского университета, которая характеризуется высоким методическим и стилевым уровнем и глубиной содержания. Руководя отделением, Леонид Григорьевич является наставником молодых врачей. Он занимается пропагандой санитарных знаний среди населения, выступает в местной и центральной широкой прессе, на телевидении, по его инициативе организован Музей истории борьбы с туберкулезом на базе облтубдиспансера, экспозиция которого уникальна и вызывает большой интерес. Все это позволило Леониду Григорьевичу занять одну из лидирующих позиций среди отечественной фтизиатрической общественности.

Нельзя не отметить широту эрудиции юбиляра, многосторонность его интересов. Будучи человеком большого и яркого личного обаяния, он с увлечением занимается литературным творчеством, краеведением, журналистикой. Им издана книжка по истории разведки и литературно-художественный сборник. Он демократичен, доступен, доброжелателен и в свои 70 лет находится в расцвете духовных и физических сил, полон творческих планов.

Каждый человек имеет право на труд независимо от возраста.

Для одних работа — это дело, с которым они легко справляются, как бы играючи. Другие утомительно ждут наступления пенсионного срока, дабы освободиться от трудовых уз. У каждого человека свое представление о цели, о лимите своих трудовых возможностей. У Л. Г. Авербуха такой лимит отсутствует.

«…В том и беда, — говорит Л. Г. Авербух о течении туберкулеза, — что на ранней стадии оно почти бессимптомно. Не каждого насторожит легкое недомогание, усталость, потеря аппетита, чуть повышенная температура. Но именно в начальной форме туберкулез можно вылечить легко и окончательно, а запущенный — очень тяжело, а то и невозможно. Полный успех не придет в нашу фтизиатрию до тех пор, пока малообеспеченных и среднего достатка людей мы не будем лечить бесплатно. А правительства (не только в нашей бедной стране, но и в процветающих) не уделяют этой проблеме должного внимания. За рубежом даже переходят на краткосрочное лечение (DOTS), которое делает больного безопасным для окружающих, но отнюдь не здоровым. Очень боюсь, чтобы и вам не навязали ультимативно (за какие-то кредиты, транши) эту программу — ведь надо им куда-то сбывать новые препараты.

А у нас, между прочим, еще с советских времен существует собственная, очень надежная противотуберкулезная система, состоящая из стационарного, амбулаторного лечения, из длительного лечения на курорте (теперь, увы, из 40 противотуберкулезных санаториев лишь 12 кое-как влачат существование). Нам бы хоть остатки былого сохранить…».

Что касается нового, то после Указа Президента в мае прошлого года «О неотложных мерах по борьбе с туберкулезом» ждем национальной программы и специального закона — да только ни то ни другое пока не утверждено. А вот областная программа борьбы с туберкулезом существует. В ее рамках (1998–2000 гг.) облгосадминистрацией выделялись средства на приобретение медицинской аппаратуры — в частности, передвижных флюорографов, на ремонт детского отделения областного тубдиспансера. Теперь создан новый проект — на 2001–2005 годы. Но все дело в том, чтобы он надежно финансировался из областного и местного бюджетов.

Опускать руки перед болезнью нельзя никому — ни больному, ни врачу, ни власть предержащим.

В дореволюционной России профессия врача традиционно была не только одной из самых авторитетных (как сейчас говорят), но и одной из самых культурных. Если полистать городские газеты рубежа XIX–XX веков, просмотреть хронику культурной жизни и подсчитать «профессиональный» состав авторов, нетрудно заметить, что среди пишущих на культурные темы большую долю составляли врачи. Городские врачи зачастую были знатоками и ценителями живописи, тонкими театральными рецензентами и музыкальными критиками.

К сожалению, советская действительность почти успешно избавила медицинскую специальность от ненужной ей (вернее, обществу, которому она служила) интеллектуальной добавки. Но уничтожить ее окончательно и бесповоротно не удалось.

Поэма «Из дальних странствий возвратясь» — о дарованном Господом счастье увидеть чужие края. Сборник «Стихофризмы с многоточиями. Мемуары», несмотря на игриво-частушечное начало:

«Мне по душе сухарики,

Тебе по вкусу пончики,

У Губермана — «гарики»,

У Авербуха — «ленчики»,

раскрывает глубокие истины, интересные мысли, обличенные в стихотворную форму афоризмы. Авербух не только поэт, но еще и прозаик.

А как интересно было читать рассказы из-под пера Авербуха об одесских музах поэтов — красавицах, вдохновлявших Пушкина, Блока, Бунина, Маяковского, Есенина, Набокова. Или узнавать о том, что в нашем городе или поблизости жили и творили авторы музыки или стихов популярнейших песен, которые уже давно воспринимаются как народные.

Особое место в этой галерее одесского искателя занимают евреи в советской внешней разведке. В небольшой книжке Авербух представил почти 60 судеб, поражающих своим мужеством, трагизмом, а порой и фанатичной преданностью режиму, которому служили эти известные и не очень агенты. Создатель самой крупной в предвоенное и военное время разведывательной сети в Европе и Германии «большой шеф» Леопольд Треппер, его сподвижник «малый шеф» Анатолий Гуревич, «промышленный шпион» Ян Черняк, удостоенный Золотой звезды Героя России, знаменитый разведчик Лев Маневич (полковник Старостин), которому спустя десятилетия после смерти в Маутхаузене 9 мая 1945 года присвоили звание Героя Советского Союза. Посмертно стали Героями России супруги Питер и Лона Коэн (Крогер). Сейчас Леонид Григорьевич, перелопатив горы литературы, готовит второе издание книги «Рассекреченные судьбы», со страниц которой предстанет жизнь уже 150 евреев-разведчиков.

«Нет ничего интереснее личности», — любит повторять Л. Авербух. В его устах такое утверждение звучит особенно убедительно.

В завершение — «ленчик», который можно считать своеобразным кредо автора:

«Что значит правильно по жизни шествовать?

Претендовать. Мочь. Быть. И соответствовать».

А есть еще Датская поэзия (вирши к датам — целый альбом). Есть еще десятки статей — персоналий известных (а иногда и не очень известных, но интересных) людей, так или иначе связанных с Одессой.

Авербух скрупулезно ищет и находит доказательства, что все большие люди как-то приобщены к нашему городу. Нельзя не отметить в натуре Леонида Григорьевича жилку архивариуса: стоит только посмотреть на 350 конвертов, в которых собраны выписки, вырезки, редкие фото и другие архивные материалы, касающиеся жизни и судьбы тех, кто попал в круг интересов Л. Авербуха.

А есть еще так называемые «братские могилы» — папки материалов, включающих группы людей, связанных общей профессией или событием.

Читателей еще ждет множество интересных встреч.

Сегодня Леонид Григорьевич — один из самых авторитетных специалистов страны, автор оригинальных и действенных методик по профилактике туберкулеза и организации его лечения.

Он известен не только как профессионал высокой квалификации, но и как принципиальный, мужественный гражданин, смело и активно выступающий против показухи, модных течений, то и дело возникающих на фронтах фтизиатрии. Это тем более важно, что, казалось бы, вчерашний недуг в последние годы стал опасностью № 1.

— Леонид Григорьевич, известно, что в Украине на учете 650 тысяч больных туберкулезом. На самом деле их в 2,5 раза больше. Каждый день умирают 27–30 человек. Что это? Знамение нашего времени?

— Нет, туберкулез, по-видимому, сопровождает человечество на протяжении всей истории, — Леонид Григорьевич снисходительно улыбается. — В костях людей, похороненных тысячи лет назад, находят его следы. Изменяются течение, характеристики возбудителя. Но суть остается та же. Туберкулез — это следствие взаимодействия трех составляющих: болезнетворных бактерий, организма, в который они попадают, и внешних условий, при которых эта «встреча» происходит.

— Мы все с ним «встречаемся»?

— Да, и чем человек старше, тем больше вероятность заражения. Процент обычно соответствует возрасту: среди 16-летних — 16% и так далее. Особенно велик риск подхватить инфекцию в «очаге», то есть там, где живут или работают туберкулезные больные. Вот, например, два детских садика. В одном степень инфицирования детей — 2%, а в другом — 100%. Просто во втором работает няня, больная туберкулезом.

— Страшно…

— Пугаться рано, даже если проба на наличие инфекции дает положительный результат. Можно 100 лет прожить с палочкой Коха и не заболеть. Но если у человека высокая восприимчивость, низкий иммунитет, он неправильно питается, то болезни ему не избежать. И все равно отчаиваться не стоит: в 70–90% случаев туберкулез излечим. Просто надо проявить выдержку — минимальный курс лечения длится 9 месяцев.

— Говорят, туберкулез — болезнь бедных. Правильно ли это?

— Не совсем. Им болеют даже короли.

— Туберкулезная инфекция очень похожа на ВИЧ: одни могут только носить ее в себе, а другие — заболеть СПИДом и умереть. Так?

Так, да не так. Туберкулез можно «поймать» в самой ранней стадии с помощью пробы Манту у детей и массовой флюорографии у взрослых. Это называется выявление болезни. Тогда человека легче вылечить и он никого не заразит. Флюорографию можно делать раз в два года. Правда, есть «группы риска», которые надо обследовать каждый год.

— Почему же так распространена сегодня болезнь?

— Увы, обстановка с «поголовным» флюорографическим обследованием катастрофическая. Заставить людей пройти медосмотр невозможно. Ведь справку от фтизиатра требуют только в некоторых государственных структурах, а также от людей, работающих в больницах, детсадах, в магазинах, в общепите.

— А ведь в 80-х годах туберкулез шел на убыль…

— Да, у нас была эффективная и стройная программа. Лечение должно быть этапным: стационар, амбулатория, санаторий — до полного выздоровления. Сегодня это из области фантастики. Действительность толкает медиков идти по пути неразвитых стран: заниматься не выявлением туберкулеза, а диагностировать достаточно далеко зашедшее заболевание (исследовать мокроту). Критерием же излечения служит прекращение бактериовыделения. Вот мы этого добились. Человек приходит и спрашивает: я здоров? Мы отвечаем: нет. Тогда он резонно интересуется, почему его перестали лечить. Или же мы говорим ему глупость, будто он здоров. Тогда он хочет служить в армии, работать в детском саду и так далее. А мы его не пускаем. Надо решить: мы боремся с туберкулезом в государственном масштабе как с явлением или же работаем с некоторыми больными.

— Вы говорите об американской методике DOTS?

— Да, она предполагает диагностику и лечение по укороченному варианту: два месяца в стационаре плюс еще четыре месяца «строгого режима» в амбулаторных условиях. Потом люди возвращаются с прогрессированием процесса, но, будучи уверены, что лечились по какой-то великолепной «американской методике», не хотят продолжать традиционное лечение. Этот проект был профинансирован Всемирным банком.

— Стоит ли отказываться от этой методики? Денег-то по полной программе все равно нет. Что ж капризничать?

— Если бы спросили меня, я бы взял ту помощь, которую они предлагают, но без всяких ультиматумов — это же кредит, не благотворительность, — и дополнил бы нашими методами, которые прошли проверку временем. Но кредиторы требуют, чтобы работали наши врачи только по их методике.

— Ну вот, а вы мечтаете видеть туберкулез только в музее…

— Финансирование национальной программы борьбы с туберкулезом должно быть определено отдельной строкой, не за счет общего бюджета здравоохранения. Если останутся разделы адекватно не профинансированные, то надо будет каждый год, как это происходит сейчас, каяться, бить себя в грудь и объяснять, почему тот или иной раздел не выполняется. А ведь мы подсчитали: чтобы найти деньги, достаточно продать один истребитель!

Любимым детищем доктора Авербуха стал созданный им музей истории борьбы с туберкулезом, содержащий немало уникальных документов, которые представляют огромный интерес для нынешнего и будущих поколений врачей.

Но самым ценным экспонатом в этом музее, по мнению доктора Авербуха, была бы фотография последнего одессита, переболевшего туберкулезом, — чтобы с этой болезнью знакомились только в музее.

Есть проект национальной программы борьбы с туберкулезом.

Дай Бог, чтобы это свершилось.

Тепер Елена

(выпускница курса «Еврейская медицинская этика»)

Копанью в теле человечьем,

Весь отдаваясь целиком,

Я помню: человек — не вечен

И бесконечно слаб при том.

Хирургов потные старанья,

Связующие рвущуюся нить,

Не могут изменить предначертанья,

А могут только сроки отдалить.

Но даже час, подаренный кому-то,

Заимствован у вечности всегда.

Нередко, что всего одна минута

Судьбу определяет на года.

Вот потому-то, если у истока

Пришлось бы оказаться мне опять,

Я без раздумий, по второму сроку

Избрал проклятье врачевать.

(Рудольф Абрамович Нихинсон

профессор, хирург-гепатолог)

Красноярская государственная медицинская академия ведет свое летоисчисление с 1942 года, самого напряженного года в летописи Великой Отечественной войны. Фашисты неистово рвались к Ленинграду, к нефти Каспия, к Волге, разрабатывали планы разгрома Москвы. В эти грозные и героические дни истории нашей Родины фронту нужны были солдаты в белых халатах — врачи. И правительство СССР принимает решение эвакуировать в Красноярск из осажденного Ленинграда части трех мединститутов, а также Воронежский стоматологический институт. Прибыли в Красноярск ленинградцы и воронежцы в сентябре-октябре 1942 года. Рождение, становление нашего вуза проходило в сложных, напряженных условиях. Успех дела в организации института был обеспечен помощью местных органов власти, действующих институтов, техникумов, больниц, промышленных предприятий, не только Красноярья, но и других областей и краев Сибири. Прибывшие в Красноярск медицинские вузы указом правительства объединили в один Красноярский мединститут, директором которого и был назначен Н. И. Озерецкий. Нужно иметь недюжинный талант организатора и титаническую работоспособность, чтобы организовать весь коллектив института и в кратчайший срок, в течение месяца, наладить материальную базу, решить кадровые проблемы теоретических и клинических кафедр, начать учебный процесс, создать более или менее сносные условия в общежитиях, почти удовлетворительно решить многотрудную проблему питания студентов и преподавателей. Только благодаря всенародной, всесторонней помощи в считанные дни Красноярский мединститут был обеспечен учебными клиническими базами, необходимым оборудованием, реактивами, учебными пособиями и начал готовить кадры врачей для фронта. Многие преподаватели во время эвакуации потеряли все, не было даже теплой одежды, а домом для них стали стены института. Огромным подарком для них были телогрейки и теплые ватные штаны. Несмотря на эти трудности уже через полгода первые выпускники нашего института ушли на фронт. Из них далеко не все вернулись к мирному труду.

В становлении и развитии Красноярской медицинской академии огромное участие приняли выдающиеся медики:

Вейсиг С. Я. — зоолог (основатель школы биологов в крае)

Гутнер М. Д. — акушер-гинеколог (основатель школы акушеров-гинекологов)

Гуревич Ф. А. — биолог (видный сибирский биолог)

Гительзон И. И. — дерматовенеролог (создатель школы дерматовенерологов в крае и основатель фонда поощрительной премии для студентов в области науки)

Дыхно А. М. — основатель грудной и сосудистой хирургии в крае

Лубенский Ю. М. — основатель школы интенсивной терапии в хирургии

Пшоник А. Т. — основатель физиологической научной школы в крае

Роднянский Л. Л. — видный травматолог-ортопед (автор эндокорректора при лечении сколиоза)

Розовский Н. В. — видный военный хирург

Зельманович Б. М. — видный сибирский микробиолог (один из организаторов педиатрического факультета)

Нихинсон Р. А. — видный хирург гепатолог (основатель гепатологического центра края)

Брауде С. Г. — патофизиолог.

Продолжают плодотворно трудиться:

Гульман М. И. — хирург

Швецкий А. Г. — хирург

Захарова Л. Б. — морфолог

Шульман В. А. — кардиолог

Дралюк Н. С. — нейрохирург

Дралюк М. Г. — нейрохирург

Гринштейн А. Б. — невропатолог

Гринштейн Ю. И. — терапевт

Модестов А. А. — организатор здравоохранения

Крыжановский А. И. — онколог

Винник Ю. С. — хирург

Прахин Е. И. — педиатр.

Работают на благо Израиля:

Малаховский Ю. Е. — педиатр

Раппопорт Ж. Ж. — педиатр

Псахис Б. И. — ЛОР

Айзенберг А. С. — ЛОР

Файншмидт А. Б. — организатор здравоохранения (на пенсии).

Каждый из представленного далеко не полного списка сотрудников нашей академии заслуживает много добрых слов. Но мне хочется рассказать о враче, профессоре очень «узкой» специальности, удивительно щедром человеке, память о котором всегда жива в нашем ВУЗе.

ПАМЯТИ ПРОФЕССОРА ИСАЯ ИСААКОВИЧА ГИТЕЛЬЗОНА

(К 105-летию со дня рождения)

Исай Исаакович Гительзон родился 1 октября 1896 г. в селе Глубокое Виленской губернии. Среднее образование получил в Самарской гимназии, сдав экзамены экстерном. Далее учился на медицинском факультете Саратовского университета. Выпущен лекарем Красной Армии в 1920 г. По окончании гражданской войны в 1992 г. вернулся в Самару, получил диплом врача и специализировался по дерматовенерологии в клинике профессора М. П. Кончаловского. В этот период кроме глубокой клинической подготовки И. И. Гительзон увлеченно занимался санитарно-просветительской работой.

В 1926 г. прибыл в Туркменистан в составе медицинской экспедиции, организованной для борьбы с тропическими инфекционными и паразитарными заболеваниями, которые в ту пору были одной из основных причин смертности в Средней Азии. С 1928 г. стал работать в г. Мары (Туркменистан), где занялся глубоким изучением кожного лейшманиоза (проанализировав более 4000 случаев), широко распространенного в то время в Мервском и других оазисах Мургабской долины. И. И. Гительзон в эти же годы выделил и описал особую туберкулоидную форму кожного лейшманиоза, развил учение о металейшманиозе, совершенствовал меры борьбы с этим заболеванием, предложив профилактическую вакцинацию и испытав действие живой вакцины на себе. Материалы, собранные И. И. Гительзоном в течение ряда лет в эндемических очагах кожного лейшманиоза Туркменистана, легли в основу его монографии «Кожный лейшманиоз» (Ашхабад, 1933), а также докторской диссертации «Туберкулоидный кожный лейшманиоз», защищенной в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей (ГИДУВ) в 1940 г. Предисловие к монографии И. И. Гительзона было написано профессорами Е. Н. Павловским, О. Н. Подвысоцкой, Е. И. Марциновским, И. Н. Ходукиным.

В 1935 г. И. И. Гительзон был приглашен в Ленинградский ГИДУВ на кафедру дерматовенерологии, руководимой членом-корреспондентом АН СССР профессором О. Н. Подвысоцкой, где работал ассистентом, а позднее доцентом. Продолжал участвовать в среднеазиатских экспедициях по борьбе с паразитарными заболеваниями, организованных академиком Е. Н. Павловским.

Во время Великой Отечественной войны И. И. Гительзон был начальником медицинской службы авиаподразделения Восточно-Сибирского управления (Иркутск). После демобилизации в 1945 г. получил приглашение на должность заведующего кафедрой дерматовенерологии медицинского института в Красноярске. Первые годы работы в институте посвятил организации венерологической службы в Красноярском крае, борьбе с послевоенной вспышкой венерических болезней и их профилактике, проблемам региональной патологии, в частности, профессиональной дерматологии и микологии. В этот период с профессором работали его ученики А. М. Волошина, А. Н. Рукша, С. А. Попков.

Исай Исаакович был широко образованным и талантливым клиницистом-диагностом. Всегда подчеркивал, что представитель «узкой» специальности должен хорошо знать клинику внутренних болезней.

Многие годы профессор И. И. Гительзон руководил студенческим научным обществом Красноярского медицинского института. Еще при жизни учредил премию за лучшую студенческую научную работу. Добрая традиция проведения конференций СНО ВУЗа на премию И. И. Гительзона продолжает жить. Сегодняшние студенты борются за право получения этой премии. Ученики и коллеги помнят Исая Исааковича как доброго, чуткого, глубоко порядочного, отзывчивого и общительного человека, наделенного тонким чувством юмора, очень тепло и по-отечески относившегося к студентам. В трудные послевоенные годы многим из них он оказывал безвозмездную материальную помощь, хотя сам жил очень скромно в однокомнатной холостяцкой квартире, единственной роскошью которой были книги.

В Красноярском медицинском институте (ныне академия) ежегодно, с 1966 г., присуждается премия за лучшую научную студенческую работу из личного, завещанного профессором И. И. Гительзоном, фонда.

Умер Исай Исаакович 13 мая 1965 г. в Красноярске.

В Туркмении высоко ценили заслуги И. И. Гительзона в борьбе с паразитарными заболеваниями и его вклад в становление и развитие дерматовенерологической службы в Туркменистане. В Туркменском медицинском институте было проведено заседание Всесоюзного научного общества дерматовенерологов, посвященное памяти ученого. Сохранилась переписка И. И. Гительзона с известными дерматовенерологами, академиком О. Н. Подвысоцкой, профессором Л. Н. Машкиллейсоном и другими учеными.

22 октября 1996 г. в Красноярске состоялись научно-практическая конференция и заседание Красноярского краевого общества дерматовенерологов, посвященные 100-летию со дня рождения профессора И. И. Гительзона. Ученый оставил после себя не только научные труды, но и добрую память. Его делу свято служат члены его семьи:

Иосиф Исаевич Гительзон — сын — академик РАН, выдающийся биофизик, один из организаторов Института Биофизики СО РАН в г. Красноярске,

Ирина Иосифовна Гительзон — внучка — доцент кафедры поликлинической терапии Красноярской медицинской академии,

Елена Иосифовна Гительзон — внучка — профессор-гематолог, работает в Канаде,

Филипп Алексеевич Барон — правнук — закончил Московский физико-технический институт, работает в США, занимается медицинским оборудованием.

Использованная литература:

Профессор И. И. Гительзон // Вестник дерматологии и венерологии. — 1966. — № 9. — 94 с.

Прохоренков В. И., Гительзон И. И. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1997. № 5. — 77 с.

Красноярская Государственная медицинская академия на пороге ХХI века. — Красноярск, 1999. — 119 с.

Енисейский энциклопедический словарь. — Красноярск, 1998. — 736 с.

Бурдуков Георгий

(выпускник курса «Еврейская медицинская этика»)

Исаак Самуилович Брейдо родился 14 декабря 1920 года в городе Курган. История его семьи в целом не выделяется на фоне общей истории еврейских семей России начала XX века, но все же жизнь их была несколько лучше, чем у большинства евреев, проживавших в черте оседлости до октябрьской революции 1917 года.

Прадед со стороны отца был ремесленником, передав по наследству свое дело сыновьям. Отец и дед Исаака Самуиловича входили в Гильдию купцов и ремесленников, что давало им право жить вне черты оседлости. По существовавшим законам, право на проживание вне черты оседлости имели евреи с высшим образованием, а также купцы и ремесленники. Следует отметить, что приблизительно 50% членов Гильдии составляли именно евреи, отличающиеся взаимоподдержкой, тогда как русские купцы предпочитали политику «сам себе голова».

Прадед со стороны матери служил кантонистом пехотного полка во время Крымской войны и, по утверждению деда, «имел от царя награды». Но после попытки насильственного крещения бежал, был схвачен, но как герой войны прощен властями. Царские награды также давали право на жительство в крупных городах, и семья матери Исаака Самуиловича с конца XIX века проживала в Санкт-Петербурге, что давало детям шанс на образование. Мать Исаака Самуиловича окончила фармацевтическое училище, после чего работала в одной из первых санкт-петербургских аптек на Большой Морской улице. Она рассказывала ему, как во время ночных смен из Зимнего дворца часто прибегали ошпаренные поварята, которым сотрудники аптеки оказывали посильную помощь.

До конца XIX века отец жил в Смоленске, затем перебрался в Петербург, встретился с матерью, открыл мастерскую «Брейдо и сыновья» по производству чернил и ваксы (сапожного крема), продолжая дело деда. Дела, в общем, шли неплохо, и семья из 6 человек (кроме Исаака Самуиловича, 2 брата и сестра) жила довольно безбедно. Сразу после революции отец был направлен в Курган в числе мобилизованных на заготовку продовольствия для Петрограда. В Кургане и родился Исаак Самуилович. После трехлетнего перерыва семья вернулась в СПб к прежним занятиям.

По рассказам Исаака Самуиловича, отец его был интеллигентом в лучшем понимании этого слова. Все его образование ограничивалось хедером, но, несмотря на это, всю жизнь занимался самообразованием, приобретая книги, и любовь и тягу к знаниям в полной мере передал своим детям. Это сослужило в дальнейшем хорошую службу. В частности, отцу удалось по случаю купить всю библиотеку Федора Кони. Исаак Самуилович помнил тяжелые книги в роскошных переплетах, на форзаце одной из которых значилось «Гимназисту Федору Кони за прилежание в честь окончания 3-го класса гимназии».

В 30-е годы для семьи наступили тяжелые времена. Так называемая «золотая лихорадка» — репрессии по отношению к частным предпринимателям с целью экспроприации их капитала — не обошла стороной и семью Брейдо. Их мастерская была конфискована, а отец посажен в лагерь. Жалованья фармацевта не хватало, и мать была вынуждена продавать вещи и книги, чтобы прокормить себя и четверых детей. Исааку Самуиловичу запомнился рассказ отца о пребывании в Казахстане в пересыльной тюрьме. Заключенных было так много, что на них не хватало камер — люди лежали под солнцем во дворе или сидели на тюремных лестницах под присмотром конвойных. Отец, заядлый курильщик, страдал от недостатка никотина. Стоявший рядом курящий охранник перехватил его взгляд и дал докурить папиросу, прикрыв от остальных полой шинели… Этот поступок на фоне общей беды и безысходности запомнился надолго. Отцу Исаака Самуиловича повезло — он выжил в условиях неизбежно разразившейся эпидемии тифа и кишечных инфекций среди заключенных. К счастью, отец не был политическим заключенным и, отсидев срок, освободился. В конце концов, после войны отец осел в Новгороде, где продолжал работать на производстве чернил, но уже на государственном предприятии.

Однако обрушившаяся на семью нищета и стремление выжить не смогли подавить у молодого Исаака Самуиловича тяги к знаниям и желания получить образование. «Обиднее всего было продавать книги», — вспоминает Исаак Самуилович. Молодой человек увлекся медициной, хотя, что послужило толчком, сейчас сказать затрудняется.

В 1938 году Исаак Самуилович поступает в Первый Медицинский Институт, и с этого момента начинается становление его как врача. Хирургия увлекла его с головой. Он не был тщеславен — просто хотел стать врачом, хорошим специалистом, знатоком своего дела. Просиживал в библиотеке долгие часы, посещал СНО. Вместе с Исааком Самуиловичем учились 2 будущих профессора: Владимир Николаевич Демин, будущий заведующий кафедрой онкологии МАПО СПб, в 1999 году работавший волонтером-консультантом в «Хэсэд Авраам»; профессор Чаклин, член-корреспондент Академии Наук Монтевидео, частенько «сдувавший» у Исаака Самуиловича задачки по биохимии. Ведь Исаак Самуилович на курсе был одним из самых знающих и прилежных учеников, но никогда не ощущал своего превосходства, а о сокурсниках отзывается с искренним уважением.

Так прошло 4 года, и наступил 1941-й… Вместе с другими студентами Исаак Самуилович ушел добровольцем на фронт, но попал в рабочий батальон. Строил оборонительные сооружения. Затем все студенты были возвращены назад. Фронту требовались врачи, и выпуск по ускоренной программе планировался на февраль 1942 года. Семья успела эвакуироваться в Уфу, а Исаак Самуилович продолжал учиться, несмотря на ухудшающееся положение, голод, обстрелы и бомбежки. Первую самую тяжелую зиму пережил чудом. Многие из сокурсников умерли. Зима не прошла даром: к марту 1942 года у Исаака Самуиловича был стандартный «блокадный» набор болезней: цинга, туберкулез и алиментарная дистрофия. Но он продолжал совершенствовать свои знания в первой клинике хирургии медицинского института при больнице имени Карла Маркса, недалеко от Финляндского вокзала. Дежурил вдвоем со своим учителем профессором Сосняковым, которому Исаак Самуилович ассистировал при операциях. Но голод брал свое. Чтобы как-то выжить, Исаак Самуилович устроился на 1-ю подстанцию скорой помощи, там продовольственный аттестат был больше. Однажды упал в обморок, возвращаясь с дежурства. Потом еще раз, уже по дороге в магазин. «Это был самый первый настоящий испуг, — вспоминает Исаак Самуилович, — от удара головой я ослеп. Сел и понял — конец. Меня никто никуда не отведет. Так и буду сидеть, пока…». Но обошлось и на этот раз — минут через 15 зрение вернулось. Добрался до клиники и все рассказал Соснякову. Тот пришел в бешенство. Немедленно! В клинику! Мне покойников и без тебя хватает. Брейдо лег.

В апреле 1942 г. в помещении хирургического отделения стоял совсем не весенний холод. С утра топили буржуйку, и все. Лежали в одежде, в ушанках. Завшивел. Хуже было другое: развился геморрагический неврит, и 3 дня врачи дискутировали — оставить в палате или вынести в коридор к умирающим. Обошлось и на этот раз. Пролежал до мая и… встал на костыли. Туберкулезный инфильтрат исчез сам собой, будто его и не было. Исаак Самуилович так и остался жить при больнице, одновременно работая зауряд-врачом (с незаконченным высшим образованием) в том же хирургическом корпусе. И уже оперировал под руководством своих учителей — профессора Абрамсона и своего спасителя профессора Соснякова.

В конце концов, эвакуировался по уже вскрывшейся ото льда Ладоге и добрался до Уфы, к семье. Поступил в Башкирский мединститут, который закончил с отличием в октябре 1943 года, несмотря на дистрофию и пошатнувшееся здоровье. А затем — на фронт. Попал в резерв 39 армии — хирургический полевой передвижной госпиталь 1-й линии. Оперировали с утра до ночи все и вся. И с каждой операцией чувствовал себя увереннее, приобретая практический опыт. Постепенно дистрофия прошла. Затем новое назначение — врачом в отдельный стрелковый батальон при танковой бригаде на место убитого.

Стрелковый батальон наступал на танках в качестве десанта, санитарная машина двигалась в боевых порядках наступающих танков, но брони-то на ней не было. По приказу Сталина Витебск планировалось взять 7 ноября 1943 года. Неподготовленное наступление закончилось закономерным провалом и окружением. Но Брейдо выжил и здесь. А первую Красную Звезду получил уже задним числом… После расформирования бригады служил врачом танкового полка, второй орден получил за Сталинград.

В 1946 году после демобилизации вернулся в Ленинград. Казалось, что все пути теперь открыты — боевой офицер, орденоносец, огромный практический опыт и прекрасная теоретическая подготовка. Но государственный антисемитизм начинал набирать силу. Исаак Самуилович вернулся на свою кафедру ЛМИ № 1 к Соснякову. Дежурант кафедры — 7 дежурств в месяц и ежедневная работа. Трижды профессор Сосняков писал направление в клиническую ординатуру. И трижды Брейдо как еврею было отказано. В конце концов, он был принят старшим лаборантом кафедры, хотя все равно работал врачом. И оперировал, оперировал, оперировал. Уже в 1948 году, оставаясь лаборантом, защитил кандидатскую диссертацию по теме «История асептики и антисептики в России». Тему дал профессор Заблудовский, родоначальник истории медицины как предмета. Затем первая печатная работа — книга с тем же названием. Кандидат наук на должности лаборанта. Преподаватель. Курировал кандидатские диссертации будущих ассистентов всевозможных кафедр, но самому, как еврею, место ассистента на своей кафедре было заказано. Однако, несмотря на унижения и обиды, оставалась любимая работа, которой он отдавал себя целиком; отсутствие страха защищать свои убеждения и принципы перед кем угодно. И огромное уважение врачей-коллег, несмотря на игнорирование со стороны официальных медицинских структур. В январе 1953 года Исаак Самуилович был уволен по «делу врачей». Готовилось уголовное дело, которое, к счастью, закрыли после смерти Вождя всех народов. Вернулся на работу, опять дежурантом.

И снова его отталкивали, не пускали на кафедры, руководители клиник шарахались от Исаака Самуиловича как от прокаженного — Брейдо? Да ни в коем случае! Он прослыл бунтарем и человеком неудобным, но среди коллег пользовался огромным уважением.

Среди еврейских врачей, особенно врачей старой школы, высоко развито чувство ответственности за жизнь больного. Они готовы всеми правдами и неправдами добиться выздоровления. Брейдо как раз принадлежит к их числу. Огромный талант, ювелирная техника, энциклопедические знания — вот дословная характеристика, данная одним из хорошо знавших его коллег, ныне также профессором.

Исаак Самуилович продолжает публиковать свои печатные работы об аппендиците, казуистических случаях при острых хирургических заболеваниях брюшной полости. В 1951 году впервые описал симптом начальных стадий разрыва яичника — обморок при дефекации и мочеиспускании в работе «Разрыв яичника — дифференцировка с острым аппендицитом».

С 1955 года — кандидат наук стал ординатором хирургического отделения Больницы № 5. Выше евреям не положено. Благодаря знакомству с врачом Драчинской и доцентом Стучинским появилось новое увлечение — хирургия щитовидной железы. Учителя были прекрасные. Опять операции, операции, операции. Совместно с профессором Драчинской Исаак Самуилович пишет книгу «Хирургия щитовидной железы»; затем выходят его три самостоятельные монографии. В результате Брейдо защитил докторскую диссертацию по теме «Методики оперативных вмешательств на щитовидной железе». С 1965 года, наконец-то, стал заведующим отделением больницы завода «Большевик». С 1983 года — заведующий отделением в больнице завода «Арсенал». Выше подняться так и не дали. А вице-консул тогдашней ГДР и его жена оперировать щитовидку приехали не в одну из ведущих клиник, а в маленькую заводскую больницу — к Исааку Самуиловичу.

И среди коллег-профессоров, и среди больных Брейдо непререкаемый авторитет: некоторые к нему на прием рвутся как к эндокринологу.

После закрытия завода «Арсенал» Исаак Самуилович перешел в больницу № 12. Работает и по сей день, правда, уже не оперирует, а консультирует молодых врачей. Последняя печатная работа в 1999 году — опять по щитовидной железе.

Сейчас Исааку Самуиловичу восемьдесят, во что верится с трудом: высокий, подвижный, ходит на лыжах и пешком, остроумный, прекрасно рисует. Широте его познаний остается только позавидовать. Кажется, что нет ни одной области, в которой Исаак Самуилович не был бы компетентен. И вместе с тем, скромность, умение вести разговор на равных с собеседником, тактичная перемена темы, если речь заходит о собственных заслугах. Уже в течение пяти лет Исаак Самуилович работает волонтером-консультантом Хэсэда, ни разу не отказался проконсультировать больного. Если нужно выехать на дом — поедет, обратившись с единственным вопросом: «Насколько срочно и какова тяжесть состояния?»

Шесть раз в жизни к Исааку Самуиловичу смерть подступала совсем близко.

Он ни разу не занимал должность, соответствующую его рангу и квалификации, но, несмотря ни на что, Исаак Самуилович Брейдо остался собой — настоящим Врачом — евреем в лучшем проявлении этого понятия.

Автономность

Автономность представляет собой одну из форм личной свободы человека. Она означает, что человек волен самостоятельно предпринимать те или иные действия, согласно разработанному им плану, при условии, что он не наносит ущерба другим людям. Автономным человеком считается тот, кто не только способен избрать подобный план, но и может привести его в действие на практике.

Понятие автономности характеризуется целым рядом аспектов. Мы остановимся на двух, которые, по нашему мнению, в особенности важны для обсуждаемой проблемы. Первый из них касается критериев, согласно которым можно оценить степень автономности человека. Существует четыре подобных критерия. Они могут быть применены в качестве своего рода последовательных тестов, с тем, чтобы решить, действует ли тот или иной человек автономным образом.

1)Независимость действий человека. Это означает, что человек действует осознанно и по своей собственной воле, то есть действие не является результатом принуждения или какого-либо иного нежелательного воздействия.

2)Самобытность действия. Предпринятое действие соответствует взглядам, ценностям, позициям и планам, которые характеризуют данного человека.

3)Разумность действия. Предпринимающий то или иное действие человек (а) полагает, что этого требует ситуация, (б) осознает альтернативные варианты действий и последствия осуществляемого им действия, (в) произвел оценку этих альтернативных вариантов и последствий и (г) выбрал курс своих действий на основании анализа имеющейся информации.

4)Моральное суждение. Моральное суждение касается степени, в которой человек осознал и усвоил ценности, на которых основывается предпринятое им действие.

Четыре данных критерия помогают понять, действует ли тот или иной человек автономным образом, и позволяют ли социальные работники своим клиентам действовать автономно.

Другой важный аспект понятия автономности заключается в том, является ли автономность лишь фактором, ограничивающим принятие «патерналистских» решений в целях обеспечения благополучия клиентов, или представляет собой состояние, к достижению которого следует стремиться. Автономность как лимитирующий фактор препятствует достижению таких целей как обеспечение здоровья, безопасности и благополучия человека. В ряде случаев она даже мешает сохранению или восстановлению самой автономности. С другой стороны, автономность, рассматриваемая как цель, также может нанести ущерб фактической автономности человека (например, праву пациента отказаться от получения помощи, так как оказание такой помощи может предоставить ему больше автономности в будущем).

«Патерналистские» действия на благо клиента

Оказание блага человеку в различных формах оправдывает «патерналистские» действия. Патернализм в данном контексте подразумевает, что, хотя клиент и социальный работник по-разному видят благо клиента и наносимый ему вред, следует предпочесть интерпретацию социального работника. Патерналистские действия в отношении другого человека заключаются в том, что оказывающее помощь лицо лишает его права выбора в отношении этих действий, однако делает это исходя из его представлений о его благе. Таким образом, патерналистские действия содержат два элемента: (а) намерение, то есть желание обеспечить благосостояние другого человека, и (б) отказ принять во внимание его желания и взгляды.

Исследователь Джеймс Чайлдресс подразделяет патернализм, используемый в рамках ухода за престарелыми, на несколько видов. Наиболее важный критерий заключается здесь в способности клиентов принимать решения. Именно на нем основано различие между ограниченным и неограниченным патернализмом. Под ограниченным патернализмом понимают действия на благо клиента, которые противоречат его желаниям и выбору, так как данный клиент страдает определенным дефектом в процессе принятия решений. Неограниченный патернализм подразумевает действия, противоречащие желаниям клиента, так как осуществление этих желаний ставит под угрозу его благополучие. При этом процесс принятия решений данным клиентом может быть совершенно нормальным.

Набор факторов

Четыре фактора определяют решение о том, нуждается ли клиент в обслуживании: желание клиента; его способность к принятию решений; степень риска, которому подвергается клиент; наличие человека, способного оказать клиенту требуемую помощь. Каждый из них может рассматриваться в качестве своего рода непрерывной оси, на одном конце которой располагается клиент, желающий получить обслуживание, способный к принятию решений, не подвергающийся опасности и имеющий родных или близких, которые готовы помочь ему. Подобные люди обычно нуждаются в минимальной помощи. На другом ее конце располагается человек, не желающий получать обслуживание, не способный к принятию решений, подвергающийся серьезному риску и не имеющий родных или близких, готовых обслуживать его. Такие люди обычно нуждаются в принудительном обслуживании, которое подразумевает ряд мер, в частности, назначение опекуна или принудительную госпитализацию. Большинство клиентов, однако, располагаются между двумя этими крайностями. Поэтому, как правило, социальные работники вынуждены искать разумный баланс между уважением свободы выбора клиента и патерналистскими действиями, направленными на обеспечение его благополучия.

Врачи

В целом, врач не имеет права передавать какую-либо информацию посторонним людям. Против врача, который передал конфиденциальные сведения постороннему лицу и причинил тем самым ущерб своему пациенту, может быть подан судебный иск о возмещении ущерба. В Англии к судебной ответственности был привлечен врач, который рассказал постороннему человеку об аборте, выполненном им некоей женщине. Его собеседник передал его слова мужу этой женщины, который жил отдельно от нее и был обязан выплачивать ей алименты. Она потребовала от врача компенсации, и суд вынес решение в ее пользу (цитируется в книге судьи Карми «О медицине и праве», стр. 535).

С другой стороны, человек, который проходит проверку зрения для получения водительских прав или общее медицинское обследование при страховании жизни, не может требовать, чтобы их результаты были сохранены в тайне от транспортного ведомства или страховой компании.

Закон предусматривает случаи, в которых врач имеет право передать информацию уполномоченным на то представителям органов власти (речь идет передаче результатов медицинского обследования людей определенных профессий районному уполномоченному Министерства труда, о передаче медицинской информации, необходимой для получения водительских прав и прав на вождение самолета, о передаче информации об инфекционных заболеваниях районному врачу Министерства здравоохранения и о передаче информации о состоянии госпитализированного бывшего военнослужащего).

Статья 2(а) «Закона о молодежи» (1960) предписывает врачу, медицинской сестре, преподавателю, сотруднику служб социального обеспечения и полицейскому сообщить инспектору службы социального обеспечения об ущербе, нанесенном физическому или душевному здоровью несовершеннолетнего, в том случае, если у них имеются основания полагать, что этот ущерб нанесли ему люди, на попечении которых он находится.

Что касается душевнобольных, то статья 28 «Закона о помощи душевнобольным» (1955) запрещает врачу, полицейскому, социальному работнику или любому иному лицу передавать сведения, поступившие к нему в рамках исполнения закона, другим лицам или организациям (за исключением тех случаев, когда их передача необходима для исполнения закона или осуществляется по прямому указанию суда).

Психологи

Статья 7(а) «Закона о психологии» (1977) признает конфиденциальность любой информации, полученной психологом в рамках его профессиональной деятельности. Три случая являются, однако, исключением из этого правила:

1. «Разглашение информации, если оно, по мнению психолога, необходимо для оказания помощи этому человеку». Психолог имеет право передать эту информацию социальному работнику Отдела социального обеспечения, инспектору службы социального обеспечения, инспектору по условно-досрочному освобождению, директору школы и т. д. в том случае, если он полагает, что это необходимо для оказания помощи его подопечному.

2. «Закон разрешает или предписывает ему разгласить данную информацию».

3. «Человек, которого касается данная информация, в письменном виде дал свое согласие на ее разглашение».

Социальные работники

Помимо общих законов о сохранении в тайне служебной информации, касающихся всех государственных служащих, различные законы о социальном обеспечении содержат особые пункты в отношении соблюдения конфиденциальности.

Несовершеннолетние. Статья 23 «Закона о молодежи» предписывает инспектору социального обеспечения хранить в тайне полученную им информацию, за исключением тех случав, когда ее передача необходима для исполнения данного закона, других законов или подзаконных актов. Если суд постановил передать несовершеннолетнего под присмотр другого лица или направил его в интернат или в приемную семью, то инспектор социального обеспечения имеет право передать необходимую информацию соответствующим лицам и организациям.

Умственно отсталые. Статья 17 «Закона о помощи умственно отсталым людям» (1969) предписывает инспектору социального обеспечения или любому другому лицу, занимающемуся исполнением этого закона, соблюдать тайну, за исключением тех случаев, когда имеется прямое указание суда о разглашении соответствующей информации. Помимо этого, информация может быть передана человеку, «проявляющему оправданную заинтересованность в получении сведений». Данное исключение носит чрезвычайно широкий характер и позволяет инспектору социального обеспечения и суду принять соответствующее решение в каждом конкретном случае.

Лица, находящиеся под опекой. Статья 13 «Закона о лицах, находящихся под опекой» (1966) предписывает инспектору социального обеспечения, получившему в ходе своего расследования какую-либо информацию, сохранять ее в тайне. Ее разглашение возможно лишь тогда, когда «этого требует исполнение данного закона». Инспектор социального обеспечения и суд уполномочены в этом случае принять решение о том, какая информация подлежит разглашению, а какая нет.

Инспектор по условно-досрочному освобождению. Пункт 29 «Правил об условно-досрочном освобождении правонарушителей» (1959) запрещает инспектору по условно-досрочному освобождению, а также любому другому лицу, работа которого связана с условно-досрочным освобождением (студенты-практиканты, машинистки, секретари, добровольцы и т. д.), передавать служебную информацию другим лицам, за исключением тех случаев, когда этого требует исполнение закона или законодательного акта, или было получено на то «разрешение главного инспектора по условно-досрочному освобождению». Пункт 30 данных «Правил» гласит, что «личные дела являются секретными, и правом на ознакомление с ними обладают лишь сотрудники службы по условно-досрочному освобождению; любые другие лица могут получить допуск к личным делам лишь с разрешения районного инспектора по условно-досрочному освобождению или его руководителей».

Инспекторы по делам несовершеннолетних. Обязаны сохранять в тайне всю служебную информацию, за исключением случаев, в которых ее разглашение необходимо для исполнения закона, судебного распоряжения или указаний главного инспектора по делам несовершеннолетних (Пункт 9 «Правил о работе с несовершеннолетними правонарушителями», 1964).

Усыновления. Одним из наиболее конфиденциальных документов в Израиле является Реестр данных об усыновлениях. В целях защиты приемных родителей и приемных детей к ознакомлению с ним допущен очень ограниченный круг людей. Данный реестр хранится в особом «установленном судом» месте (Правила обращения с Реестром данных об усыновлениях», 1964).

Апелляционные комиссии

Пункт 10 «Правил работы служб социального обеспечения (порядок работы апелляционных комиссий)» (1965) предписывает хранить в тайне ход и содержание дискуссий в апелляционных комиссиях. Лишь генеральный директор Министерства труда и социального обеспечения имеет право предать гласности их решения (в том случае, если, по его мнению, это решение обладает общественным значением, и при условии, что все опознавательные данные лица, подавшего апелляцию, останутся в тайне). Так как речь в апелляционных комиссиях, как правило, идет о финансовой поддержке, и могут возникнуть опасения в дискриминации или неоправданном предпочтении тех или иных из обратившихся в них лиц, то генеральный директор Министерства (т. е. административный работник) имеет право предать гласности их решения. Во всех других случаях профессиональному сотруднику службы категорически запрещается передавать административным работникам какую-либо информацию о подопечных, за исключением наиболее общих сведений, предоставление которых необходимо для административного контроля над его работой (часы работы, поездки, средства для проведения проверок и т. д.).

Врачи

В законе отсутствуют четкие указания, касающиеся передачи информации больному и членам его семьи. Известно решение американского суда по делу о конфликтовавших между собой супругах. Женщина страдала душевной нестабильностью, и ее врач дал мужу медицинское свидетельство, в котором говорилось о том, что у нее обнаруживаются признаки паранойи, и она нуждается в психиатрическом лечении. В ходе бракоразводного процесса муж показал судьям это свидетельство, что вызвало у его жены подлинный шок. Позднее она выиграла судебный процесс против врача, причем суд постановил, что «долг врача по отношению к больному включает обязательство не передавать третьей стороне информацию о состоянии больного в том случае, если врач способен предположить, что она может попасть в руки больного и нанести ему ущерб». Таким образом, существуют ограничения в отношении передачи информации как самому больному, так и членам его семьи. Так, если врач сообщит человеку, что его жена опасно больна, и тот совершит самоубийство, то врач может быть обвинен в его смерти.

Вместе с тем, статья 28(2) «Закона о помощи душевнобольным» гласит, что запрет на передачу информации не касается сведений, которые врач сообщает членам семьи и друзьям больного о его состоянии. По-видимому, в данном случае законодатель полагает, что душевнобольной человек не в состоянии позаботиться о себе, и поэтому необходимо сообщить данную информацию его близким. Подобное предположение не всегда верно в отношении соматических больных.

Что касается передачи информации самому больному, то принято считать, что врач обязан разъяснить ему риск, связанный с предлагаемым ему лечением. Согласие больного на выполнение операции требует получения им четких данных о степени ее необходимости и о ее ожидаемых результатах. В отсутствие подобного объяснения, согласие больного не будет считаться полномерным, и врач может быть привлечен к уголовной ответственности за оскорбление действием или к гражданской ответственности за причиненный ущерб.

Статья 24(8) «Указа о возмещении ущерба» освобождает от ответственности врача, оказавшего больному помощь без его согласия, в следующих случаях:

1. Врач не мог получить согласие больного, так как в имевших место обстоятельствах больной не мог дать ему такое согласие.

2. Имелись основания для предположения о том, что благо больного не позволяет отложить проведение лечения.

3. Врач искренне полагал, что это лечение пойдет на пользу больному.

Если больной находился без сознания, или его душевное состояние не позволяло ему заявить о своем согласии, то врач будет освобожден от ответственности. Вместе с тем, представляется маловероятным, что этот пункт будет применен в том случае, если врач опасается, что передача информации больному способна ухудшить его состояние или ставит под угрозу успех лечения.

Больной, не получивший в свое распоряжение полной информации, может утверждать, что, если бы он получил ее, то посоветовался бы с другим врачом, избрал бы иной способ лечения, отправился бы в путешествие на время, которое осталось до его смерти, постарался бы устроить материальное положение своей семьи и т. д. Суд рассмотрит все эти утверждения и вынесет свое решение. В США роженица подала иск против врача в связи с тем, что, по ее словам, во время родов шовная игла сломалась, и часть иглы осталась в ее теле, причем врач не сообщил об этом происшествии ни ей, ни ее мужу. Суд отклонил ее иск на основании следующих соображений:

1. Истица пребывает в послеродовом периоде, в ходе которого, как известно, у женщины могут развиться психические нарушения.

2. Игла была оставлена в таком месте, где она не могла подвергнуть непосредственной опасности ее жизнь.

3. Социальное положение и уровень образования супругов были таковы, что эта информация могла заставить их преувеличить серьезность данного случая и причинить им ненужные страдания.

4. Были предприняты все необходимые шаги для медицинского наблюдения за роженицей.

Это решение суда указывает на разносторонность и сложность соображений, которые суд принимает во внимание при рассмотрении дел о полном или частичном утаивании информации от пациента в целях успеха лечения.

Судья И. Коэн установил следующие правила в отношении передачи информации больному:

1. Врач не обязан сообщать больному больше сведений о риске, связанном с операцией или другим способом лечения, чем сообщил бы при тех же обстоятельствах любой разумный врач.

2. Полная передача больному всей информации об имеющемся риске может, по мнению врачей, испугать больного и тем самым отрицательно повлиять на его душевное состояние.

3. Таким образом, ответ на вопрос о том, проявил ли врач халатность, не предупредив больного об опасности, связанной с операцией, зависит от обстоятельств каждого конкретного случая. При этом следует ориентироваться на то, как повел бы себя при аналогичных обстоятельствах любой разумный врач.

4. Хотя суд обычно дает ответ на вопрос о халатности на основании представленного ему медицинского свидетельства, он также имеет право прийти к выводу о том, что сокрытие информации врачом представляло собой халатность, и в отсутствие такого свидетельства, на основании иных доказанных фактов.

В заключение можно сказать, что обязанность врача сообщать информацию не является абсолютной. Действия врача будут рассмотрены в каждом конкретном случае согласно тому, как повел бы себя в нем любой разумный врач, и на основании свидетельств врачей и выводов судьи. В отличие от обвиняемого в уголовном преступлении, который знает в момент совершения преступления, что ожидает его впоследствии, врачи сталкиваются с чрезвычайно серьезной медицинской, моральной и этической дилеммой: они не могут заранее предвидеть, как отнесется суд к их действиям. Мне представляется необходимым законодательное оформление четких, но гибких в определенных случаях правил, согласно которым будут действовать врачи.

Социальные работники

Инспектор по условно-досрочному освобождению, собирающийся представить суду определенную рекомендацию, обязан разъяснить обвиняемому (а если обвиняемый является несовершеннолетним, то его родителям или опекуну) смысл этой рекомендации и все ее возможные последствия (пункт 14 «Правил об условно-досрочном освобождении правонарушителей» (1959). Инспектор социального обеспечения обязан передать родителям несовершеннолетнего копию заключения, представляемого им в суд (а если несовершеннолетний способен понять его и сам выступить в роли ответчика в суде, то и ему самому).

Любовь

Семья начинается с любви между супругами. Трудно объяснить словами, что такое любовь. Философы и поэты, психологи и биологи пытались истолковать это понятие, причем каждый из них давал свой собственный ответ.

Чувства любящего человека можно передать словами из Песни Песней (7:7): «Как прекрасна ты и как ты приятна среди наслаждений, любовь!» Авраам ибн Эзра, поэт и толкователь Торы, живший в Испании в XII веке, писал:

«Нет в мире другого такого удовольствия для души и другой столь радостной и приятной вещи, как любовная страсть». Итак, любовная страсть признавалась самым прекрасным из чувств. Но что представляет собой страсть? Рабби Моше бен Маймон (РАМБАМ), еврейский философ, который жил в XII веке в Египте, дал этому следующее объяснение: «Когда очень вырастет любовь человека, и сердце, и глаза, и все мысли любящего будут в любимой им, — это и называется любовной страстью» («Море Невухим», 3: 51).

Если соединить между собой два этих определения — философа и поэта — то можно будет получить удовлетворительное объяснение этого явления. Любовь — это чувство, которое охватывает все мысли и все ощущения любящего, думающего только о своем любимом человеке. Именно такая любовь и является фундаментом для создания семьи.

Создание семьи

Иудаизм видит в семье ядро жизни, ячейку, которую следует всячески хранить, оберегать и укреплять. Существует множество законов, правил и обычаев, предназначенных для сохранения еврейской семьи. Эти законы делятся на несколько групп: законы, определяющие, с кем человек может вступать в брак; законы, устанавливающие обязательства мужа по отношению к жене и жены по отношению к мужу; законы, определяющие правила развода, а также случаи, в которых разведенные супруги могут вновь вступить в брак, и т. д.

Каждый народ разработал свои собственные законы и обычаи, касающиеся браков и разводов. В их основе лежат определенные идеи о функциях семьи. Если тот или иной народ не придает семье большого значения, то существует меньше законов, регулирующих семейную жизнь и взаимоотношения между супругами. Таким было семейное законодательство Советской России в первые годы после революции. Считалось, что семья является «буржуазным пережитком», причем, в основе которой лежат имущественные отношения. Поэтому в России в те годы не существовало законов, охранявших институт семьи (существующие правила касались лишь порядка вступления в брак и ответственности родителей по отношению к своим детям). Все остальные сферы семейной жизни никак не регулировались законодательством.

Сторонники движения «свободной любви» считали, что не требуется никаких законов, регулирующих состав и структуру семьи. Супруги живут вместе столько, сколько хотят. Они не обязаны хранить верность друг другу, и могут разойтись в любой момент. Такая идеология способствовала распаду семьи как института. Как известно, за подобную неустойчивую и непостоянную семейную жизнь вынуждены расплачиваться дети.

Как образуется семья?

Для создания семьи, мужчина и женщина должны вступить в брак. Это действие имеет многочисленные последствия. Два человека создают семью, при этом они берут на себя взаимные обязательства. Они должны поддерживать друг друга, им запрещено вступать в брак с другими людьми и, если они хотят расстаться, то им следует формально развестись.

Евреи вступают в брак следующим образом:

1.Обручение («кидушин» на иврите). Это слово происходит от «кадош» (буквально «посвященное»), то есть «вещь, особенная для чего-либо, посвященная чему-либо». Обручение представляет собой действие, делающее супругов особенными друг для друга людьми. Жених дает своей невесте кольцо, говоря при этом: «Этим кольцом ты посвящаешься мне по закону Моше и Израиля». Церемонию ведет раввин.

2.Свадебный договор. Бракосочетание предполагает также и финансовые обязательства супругов по отношению друг к другу, и важно, чтобы они были записаны ясным и упорядоченным образом. Документ, перечисляющий эти обязательства, называется на иврите «кетуба». Раввин зачитывает ктуббу вслух, а затем передает ее невесте. Разумеется, что, стоя под хуппой, супруги не обсуждают денежные вопросы. Однако идея, лежащая в основе составления ктуббы, вполне ясна: создание семьи представляет собой чрезвычайно важное и серьезное дело. Супруги дают друг другу различные обязательства на всю оставшуюся жизнь, и им следует помнить об этом даже в торжественный момент бракосочетания. Ктубба перечисляет обязанности мужа по отношению к жене, статус их имущества и последствия расторжения брака.

3.Бракосочетание («нисуин» на иврите). Сразу же после обручения производится бракосочетание под специальным балдахином («хуппой») в присутствии 10 человек. Хуппа представляет собой четыре шеста, на которые натянута ткань. Они символизируют дом, в который жених приводит невесту. Во время бракосочетания принято произносить семь специальных благословений. Они призваны напомнить о радостном событии для жениха и невесты, выразить их благодарность за то, что Бог дал им дожить до этого дня, а также напомнить об Иерусалиме. По окончании церемонии жених разбивает стакан (это напоминает нам о том, что никакое радостное событие не может быть таковым в полной мере, пока не восстановлен Иерусалимский Храм).

Затем начинается собственно праздничная, радостная часть свадьбы (песни, танцы и свадебная трапеза).

Существуют ли ограничения в выборе супруга?

В любом народе и в любой юридической системе приняты определенные ограничения в выборе супруга. Существуют лица, с которыми человек не может вступить в брак. Ими являются близкие родственники. Именно поэтому брат не может жениться на своей родной сестре, а отец — на дочери. Иудаизм накладывает дополнительные ограничения в этой сфере. Так, например, человек, который развелся с женой, не может взять в жены ее сестру, пока жива его бывшая жена. Согласно Галахе, еврей может вступить в брак только с еврейкой.

Гражданские браки

Иногда случается, что уже женатые люди повторно заключают брак (в том числе и тогда, когда у них уже есть несколько детей). В чем заключается причина того, что люди, вступившие в брак за пределами Израиля, вторично женятся в Израиле? Причина заключается в способе их бракосочетания. В Израиле все браки заключаются в соответствии с Галахой. В России в течение многих десятилетий не представлялось возможным заключать брак таким образом, и поэтому люди сочетались «гражданским браком» (то есть, в соответствии с государственным, а не религиозным законом). Если такая супружеская пара в Израиле начинает жить более традиционной еврейской жизнью, то иногда они хотят обновить свой брак на религиозных основах и для этого заново заключают свой брак «по закону Моше и Израиля».

Принципы законодательства о браке в Израиле

Законы о браке подчиняются небольшому числу принципов. Их цель состоит в том, чтобы еврейская семья была крепкой и выполняла свои функции. В этом разделе мы приведем в пример несколько подобных галахот и объясним их.

1. Запрет на близкородственные браки. К ним относится запрет на браки между членами одной и той же семьи (родные брат и сестра, отец и дочь, тетка и племянник). Запрет на браки подобного рода мы встречаем практически во всех народах и религиозных группах. Галаха в некоторых случаях предъявляет в этой сфере более суровые требования, чем другие юридические системы, а в других случаях является менее жесткой. Например, бракосочетание между двоюродными братьями разрешается Галахой, но находится под запретом в швейцарском законодательстве. Вступление в брак с сестрой отца разрешено в Германии, однако воспрещено согласно Галахе.

2.Законы, ставящие своей целью сохранение и укрепление семьи. Выше мы уже объяснили, что иудаизм придает семье особое значение и стремится к ее укреплению. Поэтому многие еврейские законы ставят своей целью сохранение семьи и супружеской верности. Например, женщина, которая оставила мужа, не разведясь с ним, не может выйти замуж за другого мужчину. Последствия применения подобного закона на практике ясны. И также, согласно Галахе, женщина, которая развелась со своим мужем и вышла замуж за другого человека, не сможет (если разойдется с этим вторым) заново вступить в брак со своим первым мужем. Это установление требует от супругов хорошенько подумать, прежде чем принять решение о разводе. Кроме того, им невозможно вступить в брак «для пробы», развестись, вступить в брак «для пробы» с другими человеком, а затем вернуться к своему первому супругу. Брак представляет собой чрезвычайно серьезную вещь, и супруги должны постараться остаться вместе на протяжении всей своей жизни.

3.Взаимоотношения между детьми и родителями. Цель этих законов заключается в том, чтобы ребенок всегда знал, кто его родители (точнее, кто его отец, так как личность матери не вызывает сомнения). Перед тем как рассказать об этой группе законов, следует сделать краткий исторический обзор. Вплоть до XI века Галаха позволяла мужчине иметь более одной жены. Хотя это и почти не практиковалось, возможность многоженства для ашкеназских евреев была отменена раббену Гершомом, который жил в немецком городе Майнц. В некоторых еврейских общинах Востока мужчины продолжали вступать в брак с несколькими женщинами, и окончательный запрет на это был наложен лишь после переезда этих общин в Государство Израиль. Почему в прошлом мужчина мог жениться на двух женщинах, а женщина не могла выйти замуж за двух мужчин? Причина ясна: женщина, состоящая в браке с двумя мужчинами, родит ребенка, в отношении которого невозможно будет решить, кто его отец. Согласно Галахе, женщина, которая изменила своему мужу с другим мужчиной, не может жить далее со своим мужем (в некоторых странах муж может простить жену, однако еврейский закон не признает такого прощения, и супругам следует развестись). В данном случае причина заключается в обязательствах по отношению к детям: ведь и здесь нельзя будет в точности сказать, кто отец ребенка. Женщина, которая развелась с мужем или овдовела, может вновь выйти замуж лишь спустя три месяца. Причина заключается в том, что, если она беременна, при повторном замужестве это будет известно, и не возникнет сомнения в отношении отцовства ребенка. К данной группе законов относится и еще одна галаха: если замужняя женщина родила ребенка от другого мужчины, то ее ребенок будет считаться незаконнорожденным («мамзером») и сможет вступить в брак лишь с таким же мамзером. Речь здесь идет о жестоком наказании для ребенка, однако оно как раз и предназначено для того, чтобы не позволить родителям совершить поступок, который столь тяжко отзовется на их детях.

Законы о браке в Государстве Израиль

Галаха признана в качестве официального закона Государства Израиль во всем, что касается браков и разводов. Кнессет принял соответствующее решение в 1953 году. И с тех пор личный статус евреев — граждан Израиля регулирует Галаха. Причина принятия этого закона Кнессетом заключается в желании сохранить единые рамки жизни для всех евреев, проживающих в стране. В противном случае они со временем разделились бы на две группы людей, которые вступили в брак согласно Галахе, и на людей, которые сделали это в соответствии с другими законами и обычаями. В подобной ситуации потомки последних не смогут вступить в брак с потомками первых. Для того чтобы избежать подобного положения дел, Кнессет постановил, что все евреи в Израиле будут сочетаться браком «по закону Моше и Израиля».

(пособие для практического занятия)

1. Не следует передавать сведения о престарелом человеке, которыми мы располагаем, другим престарелым, сотрудникам и любому иному лицу (за исключением тех случаев, когда в этом есть профессиональная необходимость).

2. Следует уважать право престарелого человека на частную жизнь (сообразно с обстоятельствами и условиями).

3. Если престарелый человек нуждается в нашей помощи, то следует, прежде всего, объяснить ему, что мы поможем ему встать или идти. Нельзя обращаться с ним как с неодушевленным предметом.

4. Прежде чем оказать престарелому человеку требуемую помощь или уход, следует назвать ему свое имя.

5. Перед тем как войти в туалет или ванную комнату, следует постучать в дверь.

6. Следует обращаться к престарелому человеку по имени-отчеству.

7. Не следует заставлять престарелого человека делать что-либо против его воли.

8. Не следует принимать решения вместо престарелого человека.

9. Не следует относиться к престарелому человеку свысока (вместо того, чтобы сказать ему: «Вы сегодня выглядите слабым, сядьте и отдохните», спросите его, как он хотел бы провести день).

10.Цель пребывания престарелого человека в дневном центре заключается в укреплении его здоровья и повышении его самостоятельности. Как и каждый из нас, престарелые люди обладают своими собственными взглядами, желаниями, мнениями и потребностями и хотят ощутить себя полноценными людьми. Мы должны предоставить им такую возможность.

Практическое занятие по теме

«Уважительное отношение к престарелым»

Цель занятия: осознание всей важности уважительного обращения к престарелому человеку.

1. На общем собрании всех сотрудников можно поднять следующие вопросы:

1) Как я предпочитаю, чтобы посторонние люди обращались ко мне? (Отличается ли обращение ко мне со стороны членов моей семьи от обращений со стороны коллег по работе и учебе, соседей? Существует ли какая-либо форма обращения, которая мне особенно неприятна?)

2) Что происходит, когда ко мне обращаются следующим образом: «Эй, ты, подойди сюда!», «Эй, дорогуша», «Мужик, парень!»

Вопросы для разбора

1) Какой вывод я могу сделать отсюда в отношении престарелых людей?

2) Предпочитают ли они также какую-либо определенную форму обращения?

3) Должна ли форма обращения к человеку подчиняться определенной логике.

2. На общем собрании сотрудников будут подняты следующие вопросы:

Приходилось ли Вам когда-нибудь раздеваться для прохождения каких-либо медицинских процедур?

Примеры:флюорография

роды

урологическое или гинекологическое обследование

какая-либо операция или иная медицинская процедура.

Вопросы для разбора

1) Что я чувствовал, когда мне приходилось раздеваться в присутствии чужих людей?

2) Что я чувствовал, когда ходил голым?

3) Как бы я почувствовал себя, если бы в эту минуту раскрылась дверь, и в комнату вошла секретарь (или санитар)?

4) Как бы я почувствовал себя, если бы услышал, как они обсуждают мой внешний вид или какую-либо часть моего тела?

Учебные фильмы

Можно воспользоваться учебными фильмами из фильмотеки Аудиовизуального центра для престарелых. Фильм «Можно иначе» (продолжительностью в 21 минуту) посвящен уважительному отношению к престарелым людям. После демонстрации фильма можно обсудить его, попросить сотрудников высказать свое мнение о нем, проанализировать и обобщить их.

(пособие для практического занятия)

Деятельность в соответствии с этическими принципами требует от нас признания того, что жизнь человека обладает огромной ценностью. Если мы отвечаем за благополучие людей, находящихся под нашей опекой, то нам следует осуществлять такие действия и мероприятия, которые доставят этим людям удовольствие, радость и душевный комфорт. Забота о качестве жизни человека сама по себе является важным фактором.

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что эти ценности носят индивидуальный характер и зависят от личного мировоззрения того или иного человека.

Престарелый человек, обслуживанием которого мы занимаемся, сам принимает все решения, связанные с качеством его жизни, и может периодически изменять свои потребности и желания.

В работе с престарелыми людьми следует придерживаться следующих этических принципов:

необходимо стремиться получить осознанное согласие пожилого человека на проведение тех или иных действий;

следует уважать его независимость;

следует уважать его способность и право производить (по возможности) свободный и рациональный выбор;

наши действия должны быть направлены на обеспечение благополучия престарелого человека; следует воздерживаться от выполнения действий, которые способны причинить ущерб другим людям;

необходимо стараться обнаружить такие изменения в состоянии престарелого человека, которые впоследствии могут нанести вред его физическому и психическому здоровью;

по возможности необходимо воздерживаться от принуждения или ограничения свободного выбора престарелого человека, если сложившаяся ситуация не требует этого или имеются альтернативные варианты действий.

ВАЖНЕЙШИЕ ПРИНЦИПЫ ЭТИКИ

Сохранение тайны. Согласно этому принципу следует хранить информацию о престарелом человеке в соответствии с профессиональными критериями и воздерживаться от ее передачи кому-либо без достаточных оснований на это. Желательно получить согласие престарелого на передачу информации или сделать ее достоянием других людей лишь в том случае, если того требует обеспечение благополучия престарелого человека.

Принцип справедливого распределения. Следует действовать таким образом, чтобы средства, которыми располагает центр (время, кадры, оборудование и т. д.), распределялись между престарелыми людьми как можно более справедливым образом, без какой-либо дискриминации. Таким путем мы сможем принести больше пользы престарелым в сопутствующих областях (мероприятия, распределение времени и т. д.)

Отказ от патерналистского подхода. Под патернализмом понимают принятие решений за других людей, исходя из той идеи, что «мы знаем лучше». Применение патерналистского подхода возможно лишь в том случае, когда необходимо предотвратить нанесение ущерба престарелому человеку (например, если он может заблудиться, выйдя на улицу; покончить жизнь самоубийством и т. д.). Подобные случаи весьма редки в жизни физически и психически сохранного престарелого человека.

Качество жизни. Качество жизни престарелого человека определяется образом жизни, который он ведет, предпринимаемыми им действиями, мероприятиями, в которых он участвует, и т. д. Все они способствуют получению им удовлетворения, радости, удовольствия и душевного комфорта. В ходе нашей работы с престарелыми людьми нам следует стремиться обеспечить как можно более высокое качество их жизни.

Честность и откровенность. Взаимоотношения между работником по уходу на дому и клиентом строятся на взаимном доверии и откровенности. Необходимо стараться говорить клиенту правду (если обстоятельства позволяют это). Ложь и сокрытие фактов не являются наилучшим решением в тех случаях, когда необходимо «оберегать клиента». Зачастую как раз честное и откровенное поведение в сочетании с оказанием клиенту помощи в преодолении им тревоги и страха представляют собой правильный способ действий.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ «ЭТИКА»

Цель занятия: усвоить необходимость сохранения тайны в работе с престарелыми людьми и уважения их частной жизни.

1. Каждый из участников подумает о трех вещах, которыми он не хочет делиться с другими людьми. Не следует, разумеется, перечислять их вслух.

2. Случалось ли мне в прошлом говорить о них с социальным работником (школьным психологом, психологом, психиатром, врачом или другим лицом, занимающимся оказанием помощи), который сумел мне помочь? Что бы я почувствовал, если бы часть сообщенной мною ему информации попала к секретарю поликлиники, и она передала бы ее своей подруге, банковскому служащему, учительнице из школы моего сына?

После выполнения задания состоится дискуссия о том, каким образом можно реализовать полученные выводы на практике в нашем центре.

Татьяна Решетова

доктор медицинских наук

1. Личность и ее изменения в старости

Один взгляд на старость — «старость — время потерь». Когда мы стареем, хочется чувствовать себя хорошо и быть в форме на всякий случай, если жизнь преподнесет какой-нибудь сюрприз. Многие видят выход в оздоровлении заранее. Но все равно — неуютно, неуверенно, страшно. Приходится думать не только о здоровье тела, но и духа.

Второй взгляд — «старость — одна из ступеней жизни, тоже имеющая свои радости». Немногие умеют быть стариками. Немногие сами могут чувствовать, что старость это не только список потерь, но и вхождение в очень интересный возраст, где существуют свои законы. И если им следовать, то не будет недооценки или переоценки своих сил и возможностей. Когда начинается «геронтологический возраст»? Для кого — в сорок лет, а для кого — никогда.

2. Телесное и душевное здоровье,

пути и способы психологической поддержки пожилого человека

Понятно, что с годами слабеет телесное здоровье. А вот что касается здоровья душевного — здесь возможны противоположные варианты. Духовность может быть очень разной величины от религии до проявлении заботы о ближних, общения с природой, помощи кому-то. Кто-то черпает силы из природы, кто-то из общения или любви к ближнему.

Ведь даже на немощь, болезнь можно посмотреть, как на испытание духа. В философии стоицизма есть термин «копинг» — «умение радоваться препятствиям». Часто это единственное, что остается немощным подопечным. И тогда нужно обязательно хвалить их за героизм.

3. Особенности мышления в старости, признаки деменции, профилактика и поведение с дементным подопечным

В старости обостряются все черты характера, особенно те, которые раньше были практически скрыты от людей и от себя, — медлительность, негибкость, заниженная самооценка, жажда на похвалу, критика, снижение памяти, внимания, интеллекта, астения. Немногие умеют быть стариками. Но мудрость, терпимость, терпение, философский взгляд — это тоже атрибуты старости.

4. Психопатология в старости, уровень компетентности сотрудников Хэсэда при встрече с такой ситуацией

Интеллект обратно пропорционален возможности возникновения деменции. Существуют способы профилактики (кроссворды, газетные вырезки, просмотр сериалов, анекдоты, рукоделие, внуки и их уроки); полезно все, что поддерживает рабочее состояние ума и памяти.

Астения и возраст не параллельны. Большое значение при возможной угрозе старческого слабоумия, помимо примитивности интеллекта, имеет генетическая предрасположенность. Способы ее профилактики — употребление в пищу сои, фасоли, чечевицы, бобов. Если у подопечного возникает деменция, на него нельзя сердиться, потому что это уже не распущенность, а болезнь. Однако в психологической поддержке нуждается как сам подопечный, так и тот, кто за ним ухаживает.

Общие ресурсы

1.Социальные связи — поддержка друзей, соседей; чувство групповой солидарности, команды.

2.Жизненный уклад, традиции, воспитание, родственные связи.

3.Любовь, радости без напряжения.

4.Экономическая стабильность.

5.Искренность веры.

6.Доступность психологической поддержки и медицинской помощи.

5. Методика расспроса подопечного

Принцип «Открытой двери». Задать вопросы типа:

— Есть проблемы?

— Я могу помочь?

— Вы выглядите так, будто Вас что-то беспокоит.

— Это вызовет проблемы у кого угодно, не так ли?

— Должен быть способ, чтобы справиться, давайте продумаем возможные выходы.

Другие типы вопросов

Открытые:

— Каков Ваш выбор сейчас?

Расскажите обо всех вариантах выбора.

Сократовы:

—Что Вы собираетесь предпринять прямо сейчас?

—Как Вы это сделаете?

—Как Вы вовлечете в это… семью?

Гипотетические:

— Что Вы сделаете, если… Вас не одобрят?

— Почему это правильно?

Вопросы о чувствах:

— И что Вы чувствуете из-за этого?

— Вы можете продолжать?

— Вы могли бы пояснить мне?

— На чем базируется Ваше заключение?

6. Стадии расспроса подопечного

Что мешает общению с подопечным

1.Представление «фасада» и способностей, которых у Вас нет, блокирует способность слушать.

2.Ложный интерес (выявляет Ваше выгорание).

3.Чрезмерное желание помочь, успокоить (сначала нужно понять, затем уже действовать).

4.Любые «отношения»: родственные, дружеские, сексуальные, как хорошие, так и негативные.

5.Ложь.

6.Формальность, отсутствие интереса к подопечному.

7. Оценка эффективности и качества работы с подопечным

В качестве инструмента контроля эффективности проделанной с подопечным работы во всем мире применяются опросники по оценке качества жизни:

ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО

ВОЗРАСТ

ПОЖАЛУЙСТА, ОБВЕДИТЕ В КАЖДОМ ИЗ ДЕСЯТИ РАЗДЕЛОВ, ПО ОДНОМУ ПУНКТУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАШЕГО СОСТОЯНИЯ:

1. АППЕТИТ

А - У меня всегда хороший аппетит

Б - Обычно я ем с аппетитом

В - Иногда, когда проголодаюсь, я ем с аппетитом; а иногда ем плохо

Г - Я редко ем с аппетитом

Д - Пища для меня безвкусна, я всегда ем без аппетита

2. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ

А - Я всегда чувствую себя бодрым и жизнерадостным

Б - Иногда я чувствую дискомфорт, бываю раздражительным

В - Обычно у меня плохое настроение, я чувствую недомогание и разбитость

Г - У меня почти всегда плохое самочувствие, но бывают дни, когда оно улучшается

Д - Я всегда плохо себя чувствую, даже когда случаются радостные моменты в жизни

3. СОН

А - Я всегда хорошо засыпаю, и у меня глубокий сон

Б - Я засыпаю быстро, но у меня чуткий беспокойный сон

В - Я долго не могу уснуть, рано просыпаюсь, но сплю, в общем-то, нормально

Г - Сон у меня короткий, беспокойный, часто бывает бессонница

Д - Я постоянно страдаю от бессонницы; если засыпаю, то ненадолго

4. УСТАЛОСТЬ

А - Я всегда чувствую себя работоспособным, практически не устаю

Б - Я устаю только после тяжелых физических нагрузок, но усталость быстро проходит после отдыха

В - К окончанию рабочего дня я часто устаю, и для восстановления сил обязательно требуется продолжительный отдых

Г - Я устаю даже от обычной повседневной работы

Д - Из-за усталости я не могу выполнять простейшую работу по дому

5. БОЛЬ

А - Меня никогда не беспокоят болевые ощущения

Б - Иногда у меня бывают неопределенные боли, которые быстро проходят

В - У меня постоянно бывают приступы болей, часто повторяются, но проходят самостоятельно, без приема лекарственных средств

Г - Меня часто беспокоят боли, которые проходят только после приема лекарств; мне это заметно мешает

Д - Меня постоянно беспокоят боли, которые незначительно уменьшаются от приема лекарств. Я от этого сильно страдаю

6. ВЗАИМОПОНИМАНИЕ В СЕМЬЕ

И (ИЛИ) С БЛИЖАЙШИМИ РОДСТВЕННИКАМИ

А - У меня в семье полное взаимопонимание

Б - Мы с домочадцами иногда спорим на различные темы, но споры никогда не перерастают в ссоры

В - У нас нередко происходят кратковременные ссоры из-за пустяков

Г - Мы очень часто ссоримся с родными, порой ссоры приводят к длительному разладу в отношениях

Д - У нас полностью отсутствует взаимопонимание

7. ОТНОШЕНИЯ С КОЛЛЕГАМИ ПО РАБОТЕ И ДРУЗЬЯМИ

А - Мы всегда единодушны в приеме решений, поддерживаем друг друга

Б - Иногда у нас бывают разногласия, но мы быстро приходим к компромиссу

В - Я всегда отстаиваю свое мнение, но меня можно убедить фактами

Г - Мы часто скандалим и редко принимаем единое решение

Д - Мы всегда остаемся каждый при своем мнении, никогда не уступаем друг другу

8. ВНУТРЕННЯЯ ТРЕВОГА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НАЛИЧИЕМ БОЛЕЗНИ

А - Я никогда не беспокоюсь из-за своей болезни

Б - Я иногда думаю о своей болезни, но не придаю ей большого значения

В - Я постоянно помню о своей болезни, но стараюсь отвлечься от этих мыслей

Г - Мысли о болезни не дают мне покоя, я с трудом пытаюсь избавиться от них

Д - Я постоянно думаю о своей болезни, все остальные проблемы отступают на другой план

9. ОЖИДАНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ

А - Я уверен, что после проведенного обследования и лечения я полностью избавлюсь от болезни

Б - Я думаю, что полностью избавлюсь от болезни, но меня беспокоят возможные осложнения

В - Я надеюсь, что избавлюсь от болезни, но полностью в этом не уверен

Г - Меня беспокоит мысль о возможной неудаче лечения и возобновлении заболевания

Д - Я думаю, что не избавлюсь от болезни, несмотря на лечение

10. ПОВСЕДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ

А - Я постоянно занят каким-либо делом

Б - Иногда мне трудно заняться какой-либо работой

В - У меня бывает состояние депрессии, когда мне трудно чем-либо заняться

Г - Я часто с трудом заставляю себя что-либо сделать

Д - Если я что-либо делаю, то через силу или «из-под палки».

Обработка полученных данных:

Каждый ответ «А» оценивается в 5 баллов, «Б» — 4 балла, «В» — 3 балла, «Г» — 2 балла, «Д» — 1 балл. Здоровые люди набирают в сумме выше 35 баллов. Больные — меньше 25 баллов. Имеет значение динамика показателей качества жизни в зависимости от проводимых нами мероприятий.

(Учебное мероприятие)

Жаклин Ф. Лоу

доцент кафедры реабилитации, Школа прикладных медицинских наук,

Техасский Университет

Право человека на невмешательство в его частную жизнь

Участникам раздают большие листы белой бумаги и карандаши. Следующие указания даются устно.

Прежде чем вы приступите к выполнению задания, выслушайте указания до конца. В центре листа вам предстоит нарисовать квадрат или прямоугольник, символизирующий самые глубокие и сокровенные сферы вашего внутреннего мира. Вокруг него вам следует нарисовать другой квадрат или прямоугольник. Он будет символизировать ту часть вашей личности, к которой имеют доступ ваши ближайшие друзья и члены вашей семьи. Рядом с ним изобразите прямоугольник, изображающий область, доступную вашим знакомым. Свободная часть листа (между его краями и этим последним прямоугольником) символизирует остальной мир. Каждый человек изобразит эти квадраты иначе, так как люди различаются по степени своей открытости и общительности (т. е., по тому, какая часть их внутреннего мира доступна для окружающих их людей). Некоторые из вас могут видеть себя в качестве закрытых людей, придающих большое значение невмешательству в свою частную жизнь (в этом случае внутренний прямоугольник будет большим по размерам). Другие рисуют этот прямоугольник небольшим, а тот, что символизирует область, доступную для друзей и близких, будет обладать значительно большими размерами. Если вы решите показать друг другу сделанные вами рисунки, то можно будет заодно обсудить индивидуальные различия между вами. А теперь нарисуйте прямоугольники.

Поле того, как все участники закончили рисовать, ведущий спросит присутствующих, есть ли среди них кто-либо, кто желает показать свой рисунок группе для сравнения с другими рисунками. Не следует, однако, принуждать участников к этому. Если в группе найдутся такие люди, то сравнение рисунков может привести к дискуссии об индивидуальных различиях в самовосприятии людей. Она должна быть достаточно короткой. После ее завершения ведущий даст группе следующие указания.

Сейчас я зачитаю вам перечень слов и фраз. Напишите каждую из них в том квадрате, который соответствует самой крайней группе людей, с которыми вы хотели бы обсудить эту тему. Например, если я скажу «Расписание движения автобусов», и вы не считаете возможным обсуждение этой темы с кем-либо вообще, то запишите «Расписание движения автобусов» в самый внутренний из нарисованных вами квадратов. Если вы полагаете, что вы могли бы обсуждать расписание движения автобусов с вашими знакомыми (но не с чужими вам людьми), напишите эту фразу в третьем от центра листа прямоугольнике. Все ли поняли эти указания? Помимо этого, в перечень также включены названия частей тела. В какой мере вы будете чувствовать себя удобно, если представитель какой-либо из вышеперечисленных групп людей дотронется до них? Запишите названия этих частей тела в соответствующих квадратах.

После того как ведущий зачитает группе все слова и фразы, он начнет обсуждение, попросив участников определить, какие из этих слов и фраз могут быть частью истории болезни пациента или отчета о проведенном обследовании. В продолжение дискуссии следует спросить участников, врачи какой специальности могут попросить соответствующую информацию и с какой целью. Могут ли они сами поместить медицинских работников в квадрат, отражающий их частную жизнь, и где, по их мнению, поместят медицинских работников большинство пациентов? Затем дискуссия коснется вопроса о том, кто имеет доступ к истории болезни пациентов и с какой целью. Очень важно, чтобы участники поняли, что цель упражнения заключается в осознании ими того факта, что пациент может ощущать различные эмоции, связанные с теми или иными личными подробностями, которые мы просим его сообщить нам.

Перечень понятий для помещения в квадраты

ВозрастПочтовый адрес

Уровень образованияПоловые органы (касание)

Оценки при обученииГруппа крови

Сексуальная ориентацияИнформация о предыдущих арестах

Состояние здоровья в настоящее времяЯгодицы (касание)

Религиозная принадлежностьДоходы супруга (супруги)

Частота половых сношенийВенерические заболевания

Вера в БогаСемейное положение родителей

Интеллектуальный уровень (IQ)Состояние здоровья отца

Пищевая аллергияПринимает ли лекарства

Любимый цветГрудь (касание)

Размеры доходаНомер телефона

Ощущение болиСтопы ног (касание)

Рука (касания)Использование противозачаточных средств

Состояние здоровья материУпотребление алкоголя

Употребление наркотиковВес тела

Ухо (касание)Курение

МенструацииСемейное положение

История заболеванийЧисло детей

Страхи

Платье большого размера

Ведущий приобретает в магазине платье наибольшего размера и самого непривлекательного вида и цвета. Его выставляют на обозрение участников. Их просят записать 3–5 выводов, которые можно сделать о хозяйке этого платья на основании его вида. Предположительно, они отметят ее полноту, плохой вкус и, возможно, низкий уровень доходов и т. д. Ведущий попросит участников высказать их идеи и запишет их на доске. Затем он предложит членам группы придумать короткие фразы, с помощью которых можно опровергнуть указанные ими характеристики обладательницы платья. Например, если первым таким «фактом» в списке является «Хозяйка платья очень полная женщина», то опровергающей фразой может быть «Хозяйка платья приобрела его для маскарада и подложила под него подушки» или «Хозяйка этого платья была очень полной в прошлом, но затем она сильно похудела». Эти фразы также записывают на доске, причем ведущий просит участников придумать дополнительные «опровержения» (чем более диковинными и оригинальными они будут, тем лучше).

В заключение ведущий скажет, что данное упражнение иллюстрирует, как вырванный из контекста фрагмент информации (платье) может быть неверно понят и привести к ошибочным выводам о человеке, то есть представить его «в ложном свете». Затем следует привести примеры подобных ситуаций в системе здравоохранения. Например:

Два врача выходят из палаты, в которой лежит пациентка. Один из них говорит: «Тест на беременность дал положительный результат». Отсюда можно сделать вывод о том, что пациентка беременна. Однако, возможно, что они обсуждали ошибочный результат теста, результат теста жены одного из врачей или последние события в популярном телевизионном сериале. Если человек, услышавший эти слова врача, передаст их другим людям, то последствия для репутации пациентки могут быть исключительно тяжелыми (если она не замужем). С другой стороны, его болтливость способна вызвать преждевременную радость у членов семьи женщины, если она была госпитализирована для лечения бесплодия.

Ведущий попросит участников предложить другие возможные примеры (как в системе здравоохранения, так и в других сферах жизни). При этом следует еще раз напомнить им о вреде, который может быть нанесен человеку, когда его выставляют «в ложном свете».

Эпидемиологическое исследование

Каждому из участников выдадут листок бумаги и попросят записать на нем свой вес. Важно, чтобы листки бумаги ничем не отличались друг от друга по своему внешнему виду. При желании можно поставить в углу комнаты весы с тем, чтобы участники могли взвеситься на них.

Затем группа выберет одного из своих членов в качестве Исследователя. Ведущий спросит участников, согласны ли они передать Исследователю листки с указанными на них значениями веса. При этом он подчеркнет, что на листках отсутствуют какие-либо опознавательные знаки, и, по-видимому, не представляется возможным определить, кто из участников обладает тем или иным весом. Затем ведущий спросит группу, что, по ее мнению, может сделать Исследователь с полученной им информацией. Они ответят, что он может вычислить средний вес всех членов группы, однако, из-за метода сбора этой информации (одинаковые листки бумаги), невозможно прийти к выводу о том, каков вес тела того или иного конкретного участника. Данное упражнение призвано проиллюстрировать проведение эпидемиологических исследований, в ходе которых собирают информацию из историй болезни пациентов, не получив их согласия на это.

Затем ведущий попросит участников подумать о том, каким образом можно провести этот эксперимент таким образом, чтобы получить информацию о весе индивидуальных членов группы. Среди ответов могут быть следующие: написать имя на каждом листке, указать пол или рост человека (это поможет выявить его личность), раздать участникам листки различного цвета и т. д. Затем следует вновь попросить участников сравнить данную ситуацию с проведением эпидемиологического исследования и подумать о том, каким образом в ходе него может быть выявлена информация личного характера о больных.

Игра «Нарушение конфиденциальности»

Право человека на невмешательство в его частную жизнь и на сохранение конфиденциальности

Право человека на невмешательство в его частную жизнь неразрывно связано с отказом от предания гласности тех или иных подробностей его жизни. В области здравоохранения это понятие, как правило, означает сохранение в тайне информации о пациенте, то есть соблюдение конфиденциальности. Соблюдение конфиденциальности касается взаимоотношений между двумя людьми (или более). Сообщая информацию о себе другому лицу, человек частично поступается правом на охрану своей частной жизни. Лицо, которому была передана информация, обязан хранить ее конфиденциальность и тем самым оберегать частную жизнь первого человека. Другими словами, «соблюдение конфиденциальности является прерогативой человека, которому другой человек передал ту или иную информацию, тем самым частично поступившись правом на охрану своей частной жизни» (Уинслэйд, 1985).

Соблюдение конфиденциальности играет важную роль в системе здравоохранения, так как медицинский работник нередко обязан получить информацию интимного характера о своем пациенте с тем, чтобы лечить его наилучшим образом. Пациент, сообщающий ему подобные детали, полагается на него в том, что он сохранит полученную информацию в тайне. Если больной опасается, что переданные им сведения могут стать достоянием гласности, то он воздержится от их сообщения врачу, что отрицательно скажется на качестве лечения.

В прошлом соблюдение конфиденциальности не было связано с особыми затруднениями. Отчет Комиссии по изучению проблем, связанных с правом на невмешательство в частную жизнь (1977), показал, что на рубеже XIX и XX веков 85% от общего объема медицинских услуг в США предоставлялось семейными врачами частной практики. Как правило, они хранили в памяти историю болезней своих пациентов, лишь изредка записывая те или иные детали на карточках. Такие врачи, в особенности в небольших городах, знали своих пациентов на протяжении всей их жизни и нередко лечили по несколько поколений одной семьи. Сегодня, однако, люди гораздо чаще переезжают из города в город, и медицинская карта каждого пациента содержит весьма обширный материал, в частности, истории болезней, результаты лабораторных исследований, отчеты социальных работников, выводы обследований физиотерапевтов и специалистов по реабилитации, записи медсестер и заключения врачей-специалистов. Согласно отчету Комиссии, «… на сегодняшний день лишь треть всех записей в медицинской карте пациента делается его лечащим врачом». Еще большее число людей читает эту карту.

Однако дело не только в том, что различные люди делают записи в медицинской карте и читают ее. Ознакомление с историями болезни пациентов нередко имеет и другие причины. Так, одним из наиболее распространенных методов оценки качества работы врачей является проверка истории болезни. Пациенты не обязаны давать свое согласие на эту проверку. Большинство из них, по-видимому, и вовсе не имеют представления о подобной практике. Сотрудники страховых компаний также изучают медицинские карты своих клиентов и производят оценку содержащейся в них информации с тем, чтобы определить, какая сумма должна быть выплачена застрахованному лицу. Хотя больной должен подписать специальный бланк, предоставляющий страховой компании доступ к этим сведениям, он, как правило, сформулирован настолько туманно, что пациент толком не понимает, на что именно он дает свое согласие. После того, как страховая компания или какая-либо иная организация получит доступ к медицинской информации, не всегда можно предотвратить ее передачу третьим лицам или сторонам. Так, сведения, поступившие в распоряжение компании, занимающейся медицинским страхованием, могут быть переданы компании, в которой застрахована ваша автомашина, и на этом основании последняя может отказать вам в выплате страховки. Согласие пациента также не требуется для использования сведений из его истории болезни в ретроспективных эпидемиологических исследованиях. Более того, сегодня на рынке действуют специальные фирмы, занимающиеся добычей различной информации незаконным способом и ее перепродажей страховым компаниям, банкам и т. д.

Технологический прогресс привел одновременно как к повышению эффективности обработки медицинских данных, так и к нарушению их конфиденциальности. Огромное количество информации может быстро обрабатываться компьютерами и храниться в них, однако опытные хакеры способны преодолеть даже самые эффективные защитные системы и получить доступ к секретным сведениям.

Иногда истории болезни пациентов содержат неверные данные. Больные обычно не знают, что именно записано в них, и готовы приложить значительные усилия для того, чтобы получить информацию об этом. Если пациент утверждает, что в его медицинскую карту вкралась ошибка, следует постараться оценить правильность его заявления.

Со времен Гиппократа врачам предписывалось хранить в тайне информацию об их пациентах. Требование об этом, как правило, содержится в тексте профессиональной присяги и в этических кодексах других работников здравоохранения. Помимо моральных норм, такая обязанность также укоренена в законе. Согласно отчету Комиссии, «в девятнадцати штатах США существуют законы, правила или судебные решения, классифицирующие медицинскую информацию как конфиденциальную и ограничивающие доступ к ней. В 21 штате врач может быть лишен медицинского диплома за сознательное разглашение профессиональной тайны. Вместе с тем, подобные законы, как правило, касаются лишь врачей, а не представителей смежных медицинских профессий. Хотя большинство соответствующих этических кодексов и содержат предписание о сохранении тайны, они имеют лишь моральную, а не юридическую силу».

Правоведы и философы расходятся в мнении о том, является ли охрана частной жизни человека одной из его основных потребностей. Дополнительная трудность заключается в том, следует ли признать право на невмешательство в частную жизнь самостоятельным правом (т. е. правом контролировать, кто имеет доступ к информации о нас) или лишь результатом других прав человека, например, права на непричинение ущерба. Первая юридическая статья о праве на охрану частной жизни вышла в свет в «Гарвардском журнале права» около девяноста лет назад. Ее авторами были адвокаты Сэмюэл Уоррен и Луис Брандейс (последний был младшим судьей Верховного Суда США). Их интерес к данной проблеме был вызван освещением в прессе приемов, которые устраивала у себя дома жена Сэмюэла Уоррена, против ее воли и желания. Уоррен и Брандейс определили четыре основных типа нарушения права человека на частную жизнь:

1.Вмешательство в частные дела человека.

2.Предание гласности информации о личной жизни человека, которая способна вызвать у него смущение или неловкость.

3.Предание гласности неверной или обманчивой информации о человеке, которая способна выставить его « в ложном свете».

4.Использование изображения человека или его имени для получения выгоды.

Три первых пункта не требуют дополнительных разъяснений. Четвертый пункт был внесен в связи с судебным делом, в котором фотография молодой женщины, без ее ведома, была использована для рекламы определенного сорта муки.

Некоторые специалисты полагают, что близкие отношения между людьми не могут возникнуть без определенного нарушения границ их частной жизни. Другие считают, что, даже если человек не осведомлен о вторжении в его частную жизнь (например, если за ним наблюдают без его согласия), подобное наблюдение является нарушением его права на невмешательство в частную жизнь. Эти взгляды имеют прямое отношение к деятельности представителей медицинских профессий.

Специалист по реабилитации может без труда выявить в своей работе описанные выше опасности и позаботиться о ведении документации таким образом, чтобы обеспечить соблюдение конфиденциальности информации о своем пациенте. Каждый понимает, что ни при каких обстоятельствах не следует передавать посторонним лицам записи, содержащие сведения о пациенте, без его согласия или оставлять их без присмотра. Однако, если мы по-настоящему осознаем переживания и страх, которые наш пациент испытывал в связи с необходимостью сообщить нам интимные детали его жизни (и понимаем, что он сделал это лишь будучи уверенным в том, что они будут сохранены нами в тайне), то и наше поведение при получении и передаче информации пациенту изменится.

Соблюдение точности при записи информации, которую сообщает нам наш пациент, необходимо не только с медицинской или юридической точки зрения. Она также демонстрирует наше уважение и заботу о пациенте как об индивидууме. Ошибка при указании пола или фамилии пациента в истории болезни создает ощущение, что автор записи не только не знает пациента, но и относится к нему пренебрежительно и безразлично.

Читая историю болезни, специалист по реабилитации должен помнить, что пациент предоставил эту информацию не для того, чтобы сделать ее общественным достоянием или снабдить медицинских работников темой для беседы за ужином. Все, что он рассказал врачу, должно служить лишь одной цели, а именно, оказанию ему наиболее квалифицированной и эффективной медицинской помощи. Проблемы могут возникнуть даже в том случае, если разглашаемая информация, на первый взгляд, не способна привести к идентификации пациента. В своей статье Гавизон приводит следующий, быть может, анекдотический, случай: «Во время вечеринки священника спросили, приходилось ли ему слышать во время исповеди какие-нибудь исключительные истории. «Да, — ответил священник. — Например, во время моей самой первой исповеди человек признался мне в том, что он совершил убийство». Через несколько минут в комнату зашел элегантный мужчина. Увидев священника, он тепло поздоровался с ним. На вопрос о том, откуда он его знает, вновь прибывший гость ответил: «Мне выпала честь быть самым первым человеком, который исповедовался ему».

Очень важно сказать пациенту, что вы являетесь студентом и сообщите всю переданную им информацию вашему руководителю. Вам также следует объяснить ему, почему вы задаете ему те или иные вопросы, и как вы поступите с его ответами на них. В некоторых случаях пациент может попросить вас сохранить их в тайне (обычно это случается в психиатрических отделениях). Хорошенько подумайте, прежде чем согласиться на это, так как обычно для блага пациента следует поделиться информацией такого рода с его лечащим врачом или другими специалистами. Например, больной может сообщить вам, что он не принимает лекарства и оставляет их, чтобы потом принять их разом, или что он употребляет алкогольные напитки и наркотики, или спрятал в палате оружие. Это поставит вас в положение, в котором вы или будете вынуждены нарушить данное вами обещание, или станете невольным соучастником события с катастрофическими последствиями. Поэтому в ответ на просьбу о сохранении информации в тайне, лучше всего сказать, что вы обязаны поделиться всей переданной вам информацией с вашим руководителем.

Важно отметить, что невмешательство в частную жизнь человека относится не только к соблюдению конфиденциальности информации, но и к непосредственным контактам с ним. Постучать и попросить разрешения войти при входе в палату пациента не менее важно, чем при входе в квартиру ваших друзей. Пребывая в своем жилище (даже если это больничная палата), люди, как правило, не хотят, чтобы за ними наблюдали посторонние. Если пациента просят полностью или частично раздеться для прохождения обследования, то медицинскому работнику следует позаботиться о том, чтобы в комнату не заходили посторонние люди. В данной ситуации следует говорить с пациентом самым вежливым и тактичным образом, чтобы постараться максимально уменьшить возникающую неловкость.

Вопросы для обсуждения

Следующие вопросы можно использовать для стимуляции дискуссии в группе или в качестве тем для письменных работ.

1. Имеет ли общество право на получение неограниченной информации об известных общественных деятелях?

2. Отменяет ли смерть человека его право на невмешательство в его частную жизнь?

3. Следует ли публиковать в газетах фамилии людей, которые были госпитализированы?

4. Следует ли брать анализ крови на алкоголь и наркотики у каждого водителя, попавшего в аварию? Следует ли печатать результаты анализа в газетном отчете об аварии?

5. Врач диагностировал у молодого человека заболевание, передающееся половым путем. Пациент отказывается от лечения и объявляет врачу, что он не собирается отменять свою свадьбу, которая назначена на следующую неделю. Следует ли врачу сохранить информацию о его заболевании в тайне или сообщить о нем его невесте?

(Ситуационная задача)

Описание ситуации

Я занимаю должность ответственной за социальное обеспечение на крупном предприятии. Мне стало известно, что один из рабочих переживает сейчас сложное время. В частных беседах со своими товарищами он даже говорил о совершении самоубийства. В состоявшейся у меня с ним беседе он подтвердил эту информацию, но попросил меня не рассказывать об этом членам его семьи, объяснив, что «это были просто разговоры».

Начальник отдела кадров поднял данный вопрос на заседании дирекции предприятия. Генеральный директор потребовал, чтобы я сообщила семье рабочего о его состоянии, так как он тревожится за судьбу этого рабочего и беспокоится, что, если что-либо случится с ним, на предприятие за это может быть возложена ответственность.

В том случае, если рабочий не согласится, чтобы его семье и (или) другим людям сообщили о его состоянии, смогу ли я сделать это без его согласия?

Обсуждение

Сохранение тайны является одной из основных обязанностей социального работника. Закон о социальной работе и Этический кодекс социального работника предписывают социальным работникам сохранять втайне полученную ими информацию. Вместе с тем, существует ряд ограничений в применении этого правила, причем они призваны защитить самих клиентов и социальных работников от грозящих им опасностей.

Закон о социальной работе (пункт 8а (4)) разрешает нарушить требование о сохранении секретности в том случае, если «разглашение информации необходимо в целях предотвращения причинения ущерба человеку, о котором идет речь, или иному лицу». Пункт Б 2 раздела 1 Закона гласит: «Социальный работник имеет право передать другим лицам информацию о своих клиентах только в том случае, если закон или обстоятельства обязывают его сделать это, и с ведома клиента».

Поэтому в некоторых случаях социальный работник не только может, но и обязан нарушить требование о сохранении тайны и сообщить о том, что человек говорит о намерении совершить самоубийство. Вместе с тем, следует оценить с профессиональной точки зрения, кому следует передать эту информацию. Передача информации призвана предотвратить причинение ущерба, а не предназначена для того, чтобы «поделиться ответственностью», как хотел того генеральный директор в описанном выше случае.

Также следует сообщить работнику о разглашении этой информации, разъяснив ему обстоятельства и причины нарушения требования о сохранении тайны.

Профессор Святослав Плавинский

Чем взрослый человек отличается от ребенка? Ребенку позволяют недоучиться или ничего не делать для того, чтобы он учился. Католический священник А. Милич критиковал все созданное индустриальным обществом, в том числе медицину, потому что она, дескать, является самой непроизводительной тратой денег из социальных ресурсов. Одна из его наиболее известных книг так и называлась «Медицинская». До «расправы» с медициной, в книге «Удалить школу из общества» он утверждал, что школа портит человека. А причина появления школы вообще очень проста: с увеличением продолжительности жизни старшему поколению стало необходимо дольше оставаться на работе, дабы обеспечить себе средства к существованию. Но в этой ситуации создалось давление на рынок труда со стороны подраставшей молодежи, которая, в принципе, могла работать с 10 до 12 лет. И чтобы решить эту проблему взрослые создали школу. Во многих странах третьего мира дети начинают работать с 10 лет. Они не учатся, а работают наравне с взрослыми и не считаются детьми. В развитых странах создана система долговременного обучения. Это основная работа ребенка.

Когда человек оканчивает школу или институт и пишет диплом, он, таким образом, заканчивает данную социальную роль и входит во взрослую жизнь. И у него возникают другие социальные роли, другая социальная ответственность. Нам труднее обучать взрослых именно потому, что у взрослых другой социальный статус. Они считают, что уже закончили свою игру с образованием. Они уже выучились. И если они работают, то это означает, что у них уже есть некий набор навыков.

Теперь мы подходим к самому интересному. Чаще всего взрослые согласны учиться при одном лишь условии, что это необходимо для выполнения их социальной роли. Если взрослый видит, что ему это как-то поможет в реальной жизни, он будет учиться. Если он чувствует, что это не относится к его работе, к его жизни, он не захочет учиться. Зачем ему терять время? Отсюда следует одно из правил, которое мы должны будем все время держать в голове: а зачем это надо? Зачем мне, взрослому человеку, необходимо учиться?

Первый закон маркетинга гласит: никогда не объясняйте, что вам необходимо что-то продать. Всегда объясняйте, что вашему партнеру это необходимо купить. Как его жизнь от этого улучшится? Я сейчас попытаюсь продать Вам обучение взрослых.

Задача сложная. Процесс обучения можно рассматривать как нечто напоминающее полет самолета. У нас есть старт — это начало лекции, у нас есть сам полет, который может продолжаться очень долго. Чем дольше Вы летите, тем дешевле, между прочим, стоит километр. Вы на это обращали внимание? То же самое и в лекции: чем дольше Вы говорите, тем меньше внимания будет обращаться на то, что Вы говорите посередине. И, наконец, у вас есть посадка — окончание лекции. Где чаще всего самолеты разбиваются? На взлете и посадке. Абсолютно аналогично с лекциями. Лекции, в основном, «бьются» на «взлете» и «посадке». Поэтому при планировании своей лекции особенно тщательно обдумывайте ее начало и конец. Но для того, чтобы говорить о «технике полета», Вам необходимо знать, как устроен самолет и как он летит. Взлетели.

Какой основной закон человеческой жизни? Как мы общаемся, как у нас ведутся дела, что скажет начальник в ответ на наши просьбы? По закону Мерфи, если неприятность может случиться, она случается. Одно из следствий этого закона — тот, кто может, тот делает. Кто не может, тот объясняет, почему он не делает. Другое следствие закона Мерфи гласит: если Вы все объяснили так, что в аудитории все должны Вас понять правильно, то всегда найдется хотя бы один человек, который поймет Вас иным образом.

На то, что мы будем говорить и как мы будем говорить, сильно влияет наше состояние. Поэтому лучше перед началом лекции сесть и успокоиться. Бежать в аудиторию прямо с улицы и начинать говорить очень нежелательно, потому что Вы проецируете свое эмоциональное состояние (возможно, усталость или раздражение) на слушателей.

Преподаватель должен излучать энтузиазм, хочет он того или нет. Он должен продемонстрировать, что ему комфортно в этой аудитории, используя и невербальные способы переноса информации: жесты, тембр голоса, мимику. При помощи невербальной информации преподаватель передает аудитории свои эмоции по отношению к предмету. Если Вам тема не нравится и Вам не хочется ее рассказывать, у Вас есть только две альтернативы: либо сделать так, чтобы она Вам все-таки понравилась, либо отказаться от демонстрации своего отношения к данной теме.

Возьмем стандартную ситуацию. Взрослый человек, у которого полно своих дел, пришел в аудиторию послушать мою лекцию. И я начинаю монотонным голосом рассказывать, глядя в потолок, как это интересно и будет полезно в его работе. Понятно, что он получает посыл: оно мне надо?

Другой пример. Классический вид университетского профессора: застегнут на все пуговицы, ставит трибуну, и стоя читает лекцию. Что он сделал? Поставил барьер (трибуну) и полностью застегнулся на все пуговицы, демонстрируя, что он пришел выдавать только факты. А все эмоции — это детский лепет, они никому не нужны. На такую лекцию можно не ходить. Можно прочитать об этом в книге. Доказано, что книга лучше, чем лекция при прочих равных условиях…

Единственное, что лектор может внести, это свое эмоциональное отношение. Поэтому жестикуляция, его движения должны быть адекватны. Если я стою в позе самца в стаде обезьян, возвышаясь над всеми, это значит, что у меня очень длинные передние конечности, и что любой, кто ко мне подойдет, может получить… Студент просто не сможет ко мне подойти, воспринимая меня как угрозу. Эта поза не будет позволять аудитории задавать вопросы.

Посмотрите на американских политиков: ходят в расстегнутых пиджаках, всегда много жестикулируют руками, открыто улыбаются. Вы обязательно должны демонстрировать свое дружелюбие. Если Вы говорите на профессиональном уровне, желательно употреблять и некоторые жаргонные словечки представителей данной специальности. Этим Вы продемонстрируете, что Вы из их среды, и отношение группы к Вам изменится.

Психиатры испытывают «врожденную» неприязнь по отношению к психологам, из-за чего, когда к ним приходишь читать лекцию по психологии, первое время существует барьер. Поэтому в начале лекции говоришь о симптомах шизофрении, потом немного про нейрофизиологию, и на десятой минуте народ внезапно вытаскивает из сумок тетрадки и начинает писать. Потому что они поняли: свой, его можно слушать.

Теперь поговорим о представлении. Представление можно делать двумя способами: я такой-то и такой-то, окончил то-то и то-то, имею такие-то и такие-то награды — это открытое представление. Это любят американцы. Есть второй вариант: Вы делаете то же самое, но, как бы, между прочим. Например, фразу типа «Когда я учился в Гарварде…» можно просто вставить в лекцию. Если у Вас много званий, аудитория Вас будет воспринимать лучше, как более авторитетный источник знаний. Иначе Вам необходимо «доказать», почему Вам доверили эту аудиторию.

И вот Вы начинаете говорить. Реально внимание человека может держаться 20–25 минут. 12 минут — это то время, когда включен максимум внимания; потом оно постепенно снижается. Связано это с тем, что оперативная память человека при поступлении информации эффективно работает именно такое количество времени, затем начинается забывание. Поэтому все лекции должны быть продолжительностью 20–25 минут. Затем необходимо переключаться. Как вновь завлечь аудиторию? Как журналисты «желтой» прессы привлекают внимание читателя? Они используют классический коктейль: секс, садизм, скорость, скандалы. Соответственно, если хотите, чтобы Ваша аудитория проснулась, попытайтесь надавить на одно из этих четырех чувств. Что подходит? Скандалы — это когда люди начинают спорить. Это вызывает интерес у всех. Что касается садизма — это любимая тема для медиков. Все, что рождает чувство самосохранения. Или расскажите шокирующую историю из профессионального опыта. Насчет секса — сами поищите адекватные примеры. Скорость — это любые технологические новинки. Рассказы про новые технологии, новое оборудование вызывают огромный интерес.

Со временем человек начинает уставать. Что влияет на это? Тембр голоса, условия внешней среды, чтобы люди могли удобно сидеть, возможность выйти, наличие туалета поблизости от того места, где проводятся занятия, хорошее освещение помещения, хорошая вентиляция.

В зависимости от того, как человек понял Вас или не понял, он даже неосознанно формирует сигнал обратной связи. Вы не знаете, отчего слушатель изменил позу, и какой вопрос он хочет Вам задать. Если Вы хотите проверить, как аудитория Вас поняла, лучше самому задать вопрос. Или попросите аудиторию написать несколько слов о том, что они вынесли из прочитанной лекции. Тогда Вы сможете узнать, что они поняли и что нет. Не все слушатели воспринимают информацию одинаково. Одни люди предпочитают слушать, другие смотреть. Поэтому надо выяснить, каким образом получает информацию основное количество наших слушателей. Существует несколько методик для проверки того, как аудитория воспринимает информацию. Например, научная. Берется набор случайных чисел, диктуется людям. Сначала они должны прослушать их, а затем написать по памяти, потом посмотреть на них и снова записать по памяти.

Одним из основных достоинств преподавателя является безусловное позитивное отношение к человеку. Мы должны оставить в стороне все наши предубеждения, когда разговариваем с другим человеком, попытаться найти в нем хорошее. Что означает относиться к человеку положительно? Это не означает всепрощающее отношение, а то, что мы не должны судить о нем на основании наших собственных критериев. Если к Вам на работу приходит молодая девушка в мини-юбке, а Вы считаете, что сотрудники не должны ходить в мини-юбке, это не означает, что она будет плохим работником. Очень сложно не использовать свою оценку при общении с людьми, но необходимо.

Результаты тестов: 55% нашей аудитории визуалы, 35% аудиалы и 10% — кинестетики. Какой из этого первый вывод? Основной объем информации мы преподносим в форме лекций, а лекции — для аудиалов. Но большинство в аудитории обычно составляют визуалы. Что мы можем сделать для того, чтобы им помочь? Тем, у кого визуальный канал основной, мы рекомендуем конспектировать лекции, рисуя картинки. При чтении книг с картинками пусть сначала изучат графики и рисунки и лишь потом переходят к чтению текста. Кроме того, визуалам очень полезно смотреть на докладчика. Вот почему образ университетского профессора, который скрылся за кафедрой и совершает движения по очень небольшой амплитуде, для визуала совершенно неприемлем. Его глазам не на чем остановиться. Когда преподаватель двигается и его видно целиком, визуалу есть на что направить свой основной канал. Поэтому не бойтесь двигаться перед аудиторией. Аудитории будет легко воспринимать Вас и Вашу информацию. Аудиалы любят слушать, читать, им можно порекомендовать читать вслух. Но аудиалов есть два типа: обыкновенный, слушающий, тот, кто хорошо воспринимает со слуха, и тот, который хорошо воспринимает только себя. Этот тип называется докладчиком. Такие аудиалы могут бормотать вслед за преподавателем (поэтому стараются не садиться в первые ряды). Если это не мешает аудитории, а раздражает только Вас, постарайтесь не обращать на это внимание. Мы должны уважать любого человека в аудитории.

Людям с тактильным восприятием лучше всего использовать при чтении карандаш или маркер. Им необходимо записывать, полезно двигаться при чтении, хорошо держать книгу в руках. Такие люди очень любят обучающие фильмы, все то, что наполнено движением. Если визуал умеет мыслить картинками, то тактилы любят видеоряд.

Зачем приходят люди учиться? В зависимости от цели обучения, слушателей также можно разделить на три типа. Во-первых, — цель-ориентированный слушатель. Они очень хороши для преподавателя, потому что намерены получить определенные знания и навыки и поэтому очень заинтересованы в учебе. Но они хотят учиться только тому, что, с их точки зрения, имеет непосредственное отношение к их конкретной работе или специальности. При малейшем отступлении от темы лекции они тут же не преминут напомнить ее преподавателю. Есть второй тип слушателей — активный. Это те, кто приходит в аудиторию просто пообщаться с другими. Количество социальных контактов таких людей ограничено работой и домом, поэтому они начинают разговаривать с соседями прямо во время лекций и проявлять признаки нетерпения. Для таких слушателей очень хороши игровые ситуации, групповые дискуссии. И третья группа — знание-ориентированные слушатели. Это подарок для преподавателя. Они будут впитывать все, что говорит преподаватель. Они сами много знают и хотят получать новую информацию. Их обычно немного в аудитории, и они любят делиться своими знаниями с окружающими, поэтому им можно дать индивидуальный проект, предложить подготовить доклад.

Теперь то, как аудитория относится к тому, что Вы ей говорите. Здесь слушатели проходят четыре стадии.

Первая — это стадия получаемых знаний. В это ситуации слушатели предполагают, что на все вопросы есть ответы, и носителем этих ответов является преподаватель. Для таких слушателей он является непререкаемым авторитетом. Для обоснования своей точки зрения они ссылаются на авторитет преподавателя. Но, сталкиваясь с другими точками зрения, переходят на стадию субъективного знания. На этой стадии слушатель уже понимает, что есть разные мнения, и на вопрос, почему что-то происходит определенным образом, он отвечает: «Я так думаю». Его не интересует истина, у него есть своя точка зрения. Если люди на первой стадии — это рай для преподавателя, то убедить человека на второй стадии очень трудно. Он не понимает еще, как взвешивать факты, не понимает, что такое логика. Единственный способ «борьбы» со слушателем на этом этапе — постоянно задавать вопросы: «Хорошо, это Ваша точка зрения, но на чем Вы ее основываете? Подтвердите ее, пожалуйста, фактами». И тогда адекватный человек переходит на следующую стадию процедурных знаний или на стадию релятивизма. Теперь обучающийся уже знает, что преподаватель не является источником готовых ответов, а является носителем алгоритма, неких правил, при помощи которых можно оценивать знания. Преподаватель может сказать, где это можно прочитать, как оценить, насколько разумно написана такая-то книга, какими правилами руководствоваться в той или иной ситуации. На этой стадии человек уже умеет взвешивать разные точки зрения. Ему не хватает теперь практического опыта. Поэтому на последней стадии человек пытается действовать на основании тех идей, которые он сформировал. Почему необходим практический опыт? С опытом других людей мы сталкиваемся на очень коротком промежутке времени, а наш собственный путь развития совершенно иной. И мы можем понимать абсолютно другое под тем, что говорит или делает другой человек (история создания экспертных систем). Когда мы проверяем то, что нам сказали эксперты, можно сказать, что мы достигли полного усвоения знаний.

Немного психологии. Есть два аудиала, один из которых любит лекции, а другой не любит. Почему так? Люди отличаются друг от друга. Одни предпочитают проводить время в компании, другие работать с книгой. Кто-то предпочитает факты, а кто-то интуицию. Юнг в свое время составил типологию, описал четыре оси для определения особенностей человека. Созданный на основе этого опросник (Керси) состоит из 70 вопросов. Первая ось — интроверт/экстраверт. Вторая ось — ощущающие/интуитивы. Третья — анализаторы/персонализаторы (мыслящие, чувствующие). Четверная — закрытые/ открытые. Что означают эти оси?

Первая поясняет, на чем мы предпочитаем фокусировать свое внимание. Экстраверты фокусируют его на внешнем мире. Они любят общаться, любят людей, предпочитают свой собственный опыт, больше разговаривают, а не пишут. Это тип энергетического вампира. С другой стороны, интроверты, в большей степени сосредоточенные на своем внутреннем мире. Они держатся на расстоянии от других людей, любят читать, меньше разговаривать, причем предпочитают книгу преподавателю. Наблюдают, как делают другие, прежде чем сами применяют что-то на практике. Среди преподавателей очень много интровертов, потому что они занимаются научной работой с длительной самостоятельной подготовкой. Среди студентов чаще встречаются экстраверты, они составляют до 2/3 всей группы. Поэтому преподаватель-интроверт предпочитает провести большее количество лекций, нежели практических занятий.

Как мы получаем информацию? Среди нас есть люди, которые ориентированы на факты, им надо все пощупать руками, прежде чем в это поверить. На другом полюсе находятся интуиты. Интуиты предпочитают видеть картину целиком, им нужна хорошая теория, с помощью которой они могли бы объяснить все, что их интересует. Для характеристики интуитов, наверно, применимы такие высказывания: «Нет более практичной вещи, чем хорошая теория» и «Если факты не соответствуют нашей теории, тем хуже для фактов». С точки зрения Юнга, резкое преобладание одного типа означает, что второй просто выдавлен из сознания. Значит, если я жесткий интроверт, то внутри меня сидит экстраверт, которого подавили, и который будет пытаться каким-нибудь образом проявиться. Отсюда возможен внутренний конфликт, способный повлиять на отношения такого человека с другими.

Анализаторы принимают решения на основании объективных данных. Они любят причинно-следственные связи, для выбора наилучшего решения они пытаются проанализировать, что происходит; они следуют законам и правилам. В то время как персонализаторы принимают решения на основании субъективных ощущений. Они хотят, чтобы всем было хорошо. Среди мужчин чаще встречаются анализаторы, среди женщин — персонализаторы. Когда два разных типа начинают разговаривать, возникает конфликт. У экстраверта с интровертом точно такие же проблемы.

И, наконец, последнее: как Вы настроены по отношению к окружающему миру. Речь идет об открытых и закрытых людях. Закрытые предпочитают жить в запланированном мире, когда вначале надо доделать одно дело, а потом уже начинать другое. Они терпеть не могут, когда у них накапливается несколько несделанных дел одновременно. Открытые наоборот, любят делать сразу все: одно не завершили, другое начали — прекрасно, начали не вовремя — хорошо, закончили не вовремя — нормально. Открытый человек живет настоящим моментом. Если встречаются открытый и закрытый человек, они долго вряд ли вместе проработают.

Как можно использовать эту информацию для обучения? Неплохо бы выяснить, кто сидит в аудитории. Для этого многие бизнес-школы в США делают опросник и всем слушателям устраивают стандартное тестирование. Вы можете оценить свою аудиторию по разговорам. Экстраверты любят групповой подход. Для них чрезвычайно важно, чтобы в процесс обучения был вовлечен значимый для них человек. Если Вы работаете с пациентом-экстравертом, то желательно в процесс обучения вовлечь его родственников. Хорошо знать, кто является неформальным лидером в группе и сделать так, чтобы неформальный лидер принимал участие в процессе обучения. Для интроверта необходим текстовый материал, пусть он посидит и почитает. Ему это очень понравиться. Интроверты не очень любят лекции. Они могут прийти на лекцию для того, чтобы узнать интересная тема или нет. Стоит ли брать книжку по этой теме или нет. Он не верит другому человеку на слово.

Ощущающим сенситивам нужны факты, статистика, какие-то конкретные данные, иллюстрации и конкретные истории. На интуитов истории не окажут большого действия. Анализаторы предпочитают хорошую организацию, чтобы все было логично построено. Анализаторы бояться эмоций, поэтому не надо пытаться демонстрировать им свое эмоциональное отношение. Сбой в отношениях может произойти потому, что Вы анализатор, а сидящий напротив Вас человек — персонализатор. Если Вы интроверт и Вы чувствуете, что с аудиторией ничего не можете сделать. Вполне возможно, причина заключается в том, что Ваша аудитория состоит почти целиком из экстравертов. Вы понимаете, что где-то сделали ошибку, и в следующий раз постараетесь исправить ситуацию.

Все вы знаете про индивидуальное пространство. У представителей южной культуры индивидуальное пространство маленькое, а у представителей северной культуры — большое. «Южанин» будет постоянно к Вам подходить, а Вы будете стараться отойти. В конце концов, он Вас поймает за пуговицу и удержит надолго. По результатам опроса мексиканцы, у которых индивидуальное пространство маленькое, считаются навязчивыми, а американцы — высокомерными.

Закрытым людям подходит разделенный на небольшие блоки процесс обучения. Вы четко описываете, что должно быть в первом блоке, что во втором и что в третьем. Они должны следовать в строгой последовательности: один блок закончился — сдали экзамен, начался следующий блок, сдали экзамен и т. д. В российской системе образования лучше учатся закрытые люди. Открытые изобрели проблемно-ориентированное обучение. Когда все на основе дискуссии, все в групповых методах, все в виде решения задач. Закрытым труднее понять, почему мы уселись и обсуждаем какую-то ситуацию. Например, исходя из различных техник, интроверты предпочитают рабочие тетради, куда им необходимо все записывать, лекции, раздаточный материал, письменные работы, устные ответы. Экстраверт, наоборот, конспектирует лекции только в том случае, если преподаватель с ним лично общается, признает групповое обучение, групповые проекты, дискуссии и дебаты. Анализаторы, предпочитающие похожие методики, очень часто совпадают с интровертами. Они любят контрактные формы обучения, потому что четко представляют, из чего будет состоять их оценка на экзамене. Сенситивы очень любят визуальные материалы, а интуитам этого не надо. Им нужна общая картина. Есть такие люди, которые не интересуются конкретными вещами, им важна глобальная картина. Сократовское обучение — это обучение при помощи вопросов-ответов. Преподаватель не рассказывает материал, а задает вопросы, на которые они сами ищут ответы. Вопросы должны быть на бытовом уровне, потому что они не знают материала, им его не читали. Надо подойти к правильному ответу на основании Вашего собственного знания окружающего мира. Это очень эффективная методика, но довольно медленная. Идея состоит в том, чтобы слушатели отбросили все возможные варианты и пришли к единственно правильному ответу.

Студенты и преподаватели любят разные формы обучения, те, которые больше соответствуют их типу. Есть два термина: слушатель центрированное обучение и преподаватель центрированное обучение. Слушатель центрированное обучение — это обучение, при котором преподаватель определяет только тему занятия. Все остальное, где найти ресурсы, как организовать занятия, как проверить знания определяет слушатель. В противоположность этому существует преподаватель центрированное обучение, где ведущий занятия определяет все. Как уже говорилось выше, большинство преподавателей интроверты. Они предпочитают лекции, потому что для них это наиболее естественный способ передачи информации, любят раздаточные материалы, чтобы что-то висело на экране, и структурируют знания в зависимости от собственного понимания ситуации. Считая, что хорошо знают аудиторию, иногда не учитывают, что она может отличаться от их собственного представления. В свою очередь, экстраверты будут проводить слушатель центрированные занятия и будут предоставлять большую свободу студентам. Со стороны классической педагогики, экстравертный преподаватель может показаться ленивым. На самом деле его метод обучения оказывается эффективней, потому что экстравертов больше. Если у нас преподаватель ощущающий, он дает небольшой выбор альтернатив. Любимая методика преподавателя по проверке знаний — то вопросы множественного выбора. На каждый вопрос четыре, пять вариантов ответов. В противоположность ему интуит дает написать сочинение. Интуиты предпочитают вопросы типа: «А что если?», «А что будет?» Сенситивы любят конкретные вопросы, хотят проверить, знает человек или нет. Сенситивы используют индуктивное обучение, предпочитают приводить факты, тогда как интуиты используют дедуктивное обучение. Они рассказывают вначале теорию, а затем дают практическое занятие. Мыслящие работают с классом как с единым целым, для них это единый организм, налаживают активную обратную связь, в то время как ощущающие все рассматривают с человеческой точки зрения. Если студент не знает чего-то, ему может быть дан шанс ответить на другой вопрос. Поэтому, когда Вы выясните свой тип, подумайте, какие формы обучения Вам более удобны. Но учтите, что эти формы обучения не всегда будут совпадать с теми методами, которые предпочитают Ваши студенты.

Какой может быть мотивация слушателей? Сказать, что у них будет экзамен. И он будет такой сложный, что они его не сдадут. Но если много будут работать, им удастся что-то сделать…

Вы всегда должны помнить, что короля делает свита, а преподавателя — аудитория. То, что Вы рассказываете аудитории, должно быть ценным для нее. Очень важна личная вовлеченность слушателей в процесс обучения. Поэтому необходимо четко для себя определить, когда Вы будете давать одностороннюю информацию, а когда двустороннюю.

Что такое односторонняя информация? Это когда есть две (или больше) точки зрения, а Вы высказываете только одну, используете лишь одностороннюю аргументацию. Вы должны для себя решить, когда будете использовать индуктивный метод, а когда дедуктивный. Если Ваша аудитория уже созрела для принятия идеи, то можете использовать дедуктивный подход. Если аудитория не хочет чего-то делать, то попробуйте индуктивный. Надо сделать так, чтобы аудитория уже с начала лекции с Вами соглашалась. В ситуации, когда Вы постепенно выигрываете ее согласие, очень важно, чтобы они пришли к тому выводу, которого Вы добиваетесь. Необходимо отделять рядовые характеристики того, о чем Вы рассказываете, от преимуществ. Всегда говорите данной конкретной аудитории, почему выгодно это, а не то.

Другое правило: необходимо давать четкую альтернативу. Один из сильных способов воздействия — это использование чувства вины, имеющееся у каждого из нас, по тому или иному поводу. Его стоит использовать, для того, чтобы убеждать. Второе — чувство страха. Если Вы хотите кого-то убедить, не угрожайте самому человеку. Всегда лучше угрожать третьему. Для того, чтобы сдвинуть человека с какой-то позиции, необходимо указать на существующий у него конфликт ценностей. Мы должны показать человеку, что его позиция противоречит его же собственным ценностям.

Следующее, что нужно, — в любой лекции необходимо давать новую информацию, иначе в следующий раз Вас просто не будут слушать.

По ходу (или в конце) любой лекции должны задаваться вопросы. Для этого всегда можно предугадать ситуацию, опустив некий кусок информации.

Как правило, рекомендуется начинать занятие с общих позиций, чтобы студенты соглашались с преподавателем.

Это несколько простых правил по структурированию лекции. Но у каждой лекции есть начало и конец. Лекцию можно начинать, например, с шуток, потому что это расслабляет, устанавливает хорошие отношения с людьми. Например, среди законов Мерфи можно найти шутку на любой случай жизни. Другой вариант — песни, художественная литература, цитатники. Можно начать просто с представления, можно начать с истории, причем история должна быть личной. Заключение должно состоять из того, о чем Вы говорили, но достаточно сжато и точно.

И последнее. Мы сегодня говорили про обучение взрослых. Это обучение идет на всех уровнях. Вы будите учить Ваших сотрудников, затем они будут работать с подопечными. И эти люди также обладают определенными психологическими особенностями. Обучение — это не работа преподавателя с учениками. Это весь процесс общения с другими людьми, начиная от начальника с подчиненными, кончая сотрудником социальной службы и подопечным.

(методические рекомендации)

Профессор Святослав Плавинский

Структура информационного обмена

Формирование структуры

Семантическое кодирование

Передача

Декодирование

Сигнал обратной связи

Использование каналов восприятия

Анализ мотивации (C. Houle, 1961)

Цель-ориентированные слушатели

Активность-ориентированные слушатели (заинтересованы в социальных контактах)

Знания-ориентированные слушатели

Восприятие информации на уровне слушателя

William & Perry (1970) разбили интеллектуальное развитие студентов на четыре стадии.

— Стадия получаемых знаний

— Стадия субъективных знаний

— Стадия процедурных знаний (релятивизма)

— Стадия комбинированного знания

Использование стилей обучения (по Юнгу)

Экстраверты — Интроверты (E-I)

Ощущающие — Интуиты (S-I)

Анализаторы — Персонализаторы (T-F)

Закрытые — Открытые (J-P)

Где Вы предпочитаете фокусировать свое внимание?

•E-I

•Экстраверсия. Экстраверты склонны фокусировать свое внимание на внешнем мире людей и предметов. Экстраверты склонны больше общаться в устной, чем в письменной форме. Им нужно испытать мир на собственном опыте, они склонны любить действие и разнообразие.

•Интроверсия. Интроверты больше сосредотачиваются на своем внутреннем мире. Они имеют большую заинтересованность и удобство, когда могут работать без вмешательства. Им хочется понять мир, прежде чем испытывать его на практике.

Как Вы получаете информацию о мире?

•S-I

•Ощущающие (сенситивы). Ощущение фокусируется на реальных ситуациях. Они склонны воспринимать и работать с тем, что дается «здесь» и «сейчас». Они реалисты и практики. Хорошо справляются с замечаниями, переработкой большого количества фактов. Внимательны к подробностям.

•Интуиты. Люди этого типа смотрят на «Картину в целом» и пытаются понять общие закономерности. Они становятся экспертами в открытии новых возможностей и ценят воображение и вдохновение.

Как Вы принимаете решения?

•T-F

•Анализаторы — принимают решения на основе объективных представлений и причинно-следственных связей, путем анализа и взвешивания доказательств. Мышление фокусируется на логических последствиях любого выбора или действия. Стремятся к объективному стандарту истины. Хорошо справляются с анализом недостатков.

•Персонализаторы — принимают решения на основании субъективных представлений. Учитывают, насколько тот или иной выбор важен для них и других людей. Любят иметь дело с людьми. Ценят согласие.

Как Вы настроены к внешнему миру?

•J-P

•Закрытые. Им нравится жить в запланированном, упорядоченном мире, они хотят контролировать и управлять жизнью. Они хотят принимать решения, завершать дела, а затем продолжать все снова. Любят организованные структуры и хотят, чтобы все уладилось.

•Открытые. Им нравится жить в подвижном, спонтанном мире, они собирают информацию и оставляют за собой свободу действия. Стремятся скорее понять жизнь, чем управлять ею. Предпочитают воспринимать все на опыте.

Интерес студентов к разным техникам обучения

Использование стилей обучения (по Юнгу)

Экстраверты — включить в процесс обучения других важных для обучаемого людей. Использовать групповой подход.

Интроверты — использовать индивидуальный подход, раздаточный и текстовой материал как основа для дискуссии.

Ощущающие — начинать со специфического и практически важного, использовать конкретные иллюстрации.

Интуитивные — начать с принципов и долгосрочных целей, использовать деловые игры и репетицию поведения.

Анализаторы — начать с фактов, установить контакт и доверие, прежде чем обсуждать эмоционально заряженные вопросы.

Персонализаторы — разрешить применять знания для собственной ситуации, надо внимательно слушать и демонстрировать эмоции.

Закрытые — использовать структурированный, цель-ориентированный подход. Разделить обучение на отдельные, небольшие шаги.

Открытые — использовать открытый, дискуссионный подход, объединить обучение с задачами и целями конкретного момента.

Как преподаватели учат?

Структурирование

(работа с литературой)

— Бегло просмотреть

— Сформулировать вопросы, на которые отвечает данная работа

— Перечитать текст, делая при чтении отметки

— Пересказать текст своими словами

— Просмотреть текст повторно, обращая внимания на ошибки при пересказе

Стимулирование творческого мышления

«Мозговой штурм»

«Цветок лотоса»

Форсированные аналогии

«Рыбий скелет»

«Рыбий скелет»

Мозговой штурм

«Цветок Лотоса»

Форсированная аналогия

Выбрать предмет, не имеющий ничего общего с изучаемым явлением, и попросить придумать аналогии (коробок и корпорация)

ЛЕКЦИЯ

Планирование лекции

Профессор Святослав Плавинский

Некоторые рекомендации для проведения тренингов

Если Вы на официальном приеме одеты в платье-балахон, это может быть воспринято неадекватно. Соответственно, на официальном мероприятии желателен достаточно строгий костюм, который подразумевает вполне определенную длину юбки. Американцы считают неприличным вести лекцию в брюках. Американские лекторы-женщины, присутствуя на серьезном мероприятии, например, на конференции, могут быть в брюках, но на лекцию они должны придти в юбке ниже колен. Если аудитория состоит целиком из мужчин, и Вы не хотите, чтобы вас слушали, то можно надеть короткую юбку или верхнюю часть одежды с большим декольте. И после этого можете рассказывать о чем угодно.

Цвет одежды должен быть нейтральным. Например, сочетание красного с черным воспринимается не очень хорошо. Более уместен костюм темно-синего цвета и белая блузка. Что касается мужчин, то на официальном мероприятии обязательна белая рубашка, а на полуофициальном считается приемлемым менее маркий серый цвет или голубой.

Вопрос о косметике. Косметика не должна быть вызывающей. Существует простой тест: нужно, чтобы кто-то сел в конце зала и посмотрел на лектора. Если на ее лице выделяются губы, следует поменять косметику. Внимание аудитории должно быть сосредоточено на том, о чем говорит лектор, а не на деталях ее внешности. Нельзя читать лекцию в очках с тонированными стеклами, ставящими между лектором и слушателями некую преграду, Ваши глаза должны быть видны.

Необходимо продумать общую идею лекции. Например, тема абортов сама по себе ни о чем не говорит. О чем Вы будете говорить? О том, что это плохо или хорошо? Какую мысль Вы хотите донести до ваших слушателей? После формулирования для себя вопроса вы начинаете искать материал. Советую заглянуть в Интернет, ведь в начале лекции логично было бы рассказать об истории вопроса. Информация должна быть достоверной. Второй вариант — это журналы. Третий вариант — книги, специальная литература.

Представим, что нам надо оценить побочные эффекты антиаритмических препаратов класса 1-ц. Какие побочные эффекты? Эти препараты были синтезированы в начале 70-х годов. Предполагалось, что они будут прекрасным средством борьбы с нарушением ритма работы сердца. В середине 80-х годов было дано разрешение использовать эти препараты, базируясь на одном лишь факте, что эти препараты подавляют желудочковые экстрасистолы. В 1989 году национальный институт здоровья решил организовать исследования с целью показать, насколько снижается смертность при использовании этих препаратов при инфаркте миокарда.

В конце года были получены первые результаты. Выяснилось, что смертность в группе принимавших эти препараты была выше в два раза. К тому времени лекарство находилось в свободной продаже уже шесть лет, и за это время его принимало порядка 200 тысяч человек. Согласно некоторым оценкам, в результате приема этого лекарства умерло около 50 тысяч человек, что превышает потери Соединенных Штатов в корейской войне.

Теперь представьте, что вы берете данные исследований этих препаратов и излагаете перед аудиторией лишь медицинский аспект этих результатов, используя исключительно медицинские термины.

Будет ли это интересно аудитории? Существуют разные типы людей. Одни хотят и любят слушать факты, а другие, так называемые «аналитики», нет. Но опыт показывает, что, начиная лекцию с истории, мы значительно больше заинтересовываем аудиторию. Далее вы составляете план выступления, определяете, какой материал будете давать и в какой последовательности. Самый оптимальный путь — написать основные положения лекции на карточках, разложить их на столе и попробовать выработать последовательность, логику подачи материала. Самое главное, чтобы в вашей лекции прослеживалась общая идея.

Лекция должна сопровождаться аудиовизуальным материалом: презентацией, слайдами. Ведь среди слушателей много «визуалов», и, если Вы будете только говорить, большинство из них могут Вас вообще не воспринять. Следовательно, нужны «картинки». Ваше выступление не должно напоминать доклад; такая форма подачи материала мало кому может быть интересна. Ваше выступление — это послание. Если человек хочет познакомиться с Вашей научной работой, пусть почитает Ваши статьи. Почему? Ни в одном выступлении Вы не предоставляете все материалы. Оценивать научное выступление можно только после предоставления исчерпывающей информации. Поэтому любое выступление — это попытка донести Вашу точку зрения до аудитории, в том числе, и путем визуального воздействия. Если Вы показываете рисунки, то они должны быть красивыми и, желательно, цветными. Простейшие правила составления графиков: если у Вас что-то суммируется до 100 процентов, то Вы используете круговую диаграмму. Нельзя использовать процентные «столбики» друг рядом с другом — это классическая грубая ошибка. Если Вы хотите выделить что-то из круговой диаграммы, то этот «кусок пирога» должен быть «отрезан» и выдвинут из диаграммы, находясь ближе к центру картинки. Если Вы хотите показать какие-то временные тенденции, то рисуете линейную диаграмму. Более 3–4 элементов на графике восприниматься не будут. Можете использовать следующее простое правило: комментарии к одному слайду по времени не должны превышать 2-х минут. Соответственно, при планируемом на 15 минут выступлении можно показать до 7 слайдов. Слайды желательно показывать самому преподавателю, потому что он лучше знает момент, когда надо продемонстрировать следующую «картинку». Если Вы хотите все Ваше выступление зафиксировать в виде слайдов, естественно, их количество увеличивается. Общее правило: одна тема должна быть продолжительностью до восьми минут. Если у Вас время выступления 40 минут, Вы можете разобрать пять крупных тем.

После подготовки слайдов Вы прорабатываете текст. Помните, что нежелательно записывать его целиком. Иначе, выучив его, вы потеряете возможность говорить человеческим языком. Письменный язык слишком отличается от разговорного. Поэтому вполне достаточно составить детальный план выступления. Кроме того, хорошо воспринимаются цитаты. Цитата, как известно, состоит из двух частей: ожидаемой и неожиданной. Поэтому приводить цитату следует сначала устно, а потом на экране, причем нежелательно показывать на экране ее целиком, лучше по частям.

После того, как вы подобрали слайды, подготовили план лекции, Вы можете действовать как Вам удобнее. Очень удобно, например, составить план на карточках. Хотя бы для того, чтобы было, куда девать руку — она будет занята карточками. Если Вы вдруг измените план лекции, эти карточки можно легко перетасовать.

Можно использовать лазерные указки.

После подготовки доклада и слайдов обязательно прорепетируйте. Таким образом Вы определите, сколько времени длится Ваша лекция, лучше запомните свой доклад, потренируете язык. Ведь если Вы начинаете нервничать, иногда бывает трудно выговорить сложные латинские термины, которые в обычной жизни произносятся Вами элементарно. Хорошо, чтобы Ваше прочтение лекции кто-нибудь прослушал. Если такой слушатель не высказывает свое личное мнение, либо что-то не понял, следует лекцию пересмотреть.

Далее надо подумать, какие Вам могут быть заданы вопросы. Соответственно, надо знать ответы на любые вопросы по теме. Если Вам задают вопрос, на который Вы не можете или сложно ответить, постарайтесь «перетащить противника на свое поле»: либо попросите его самого ответить на этот вопрос, либо — если человек высказывает мнение противоположное Вашему — задайте ему встречный по своей специальности. Например: «Хорошо, здесь я с Вами согласен, но как Вы ответите на такой вопрос:…». И даете пример из своей практики. Теперь Вы уже сможете с ним поспорить.

Подумайте, какие места в лекции могут навести на вопрос, на который Вы не сможете ответить. У каждого человека своя реакция на стресс. Попросите кого-нибудь, чтобы за Вами понаблюдали на предмет выявления Вашей реакции на стресс; ее не должно быть видно аудитории.

В любой лекции могут быть ошибки. Первая ошибка: плохие слайды (мелкий шрифт и т. д.). Вторая — отсутствие репетиции со слайдами. Третья — игнорирование интересов аудитории. Четвертая ошибка: лекция ни разу не была проговорена вслух. Следующая ошибка: забыли проверить комнату, в которой Вы будете читать лекцию. Если Вам обещают предоставить слайд-проектор, возьмите с собой также карманный слайд-проектор. Если Вам обещают удлинитель, возьмите на всякий случай свой. Спросите у технического работника, есть ли у него запасная лампа для слайд-проектора и как ее менять. Более удобен двухламповый аппарат. Помните, что неадекватные шутки вполне могут обидеть кого-то из слушателей. Не говорите слишком долго, не пытайтесь притворяться тем, кем Вы не являетесь. Смотрите на аудиторию, а не на записи. Последняя ошибка: попытка впихнуть в лекцию все, что знаете. В этом случае Вы можете дать слишком много информации, и заданные Вам по окончании лекции вопросы, могут оказаться вне пределов Вашей компетенции.

Татьяна Решетова

доктор медицинских наук

Профессору С. С. Либиху принадлежат слова: «Врач должен уметь наблюдать, понимать и говорить». То же самое требование относится к патронажному и другому социальному работнику, который имеет дело с больными людьми.

Что говорить, мы, как правило, знаем. А вот как? Попробуем подготовить себя к любому профессиональному общению так, чтобы это было максимально комфортно для обеих сторон (профессионал — подопечный).

Сходство человеческих проблем при общении улучшает контакт, но отрицательно влияет на объективность оценки самой проблемы. Например, одинокий социальный работник с гораздо большим теплом относится к одиноким подопечным, т. к. ему близка и понятна эта проблема. А вот проникнуться трудностями многодетного семейства ему — тоже неосознанно — будет сложнее. Однако ни больных, ни коллег мы не выбираем: общаться (и хорошо общаться) надо со всеми.

Говорить, когда «хочу», всегда лучше, чем когда «должен». Как захотеть, скажем, выступления, разговора, которого опасаешься? Профессор Ц. Г. Масевич говорит, что помимо знания материала, для успешного выступления надо привести себя в «настроение победителя», т. е. нацелиться на победу, а не на избежание провала. Для этого надо посмотреть на себя глазами человека (а он всегда хоть один, но есть), который совершенно уверен в Вашем успехе. Хорошо, если именно он благословит Вас на выступление — это может оказаться полезнее десятка самых ценных советов более компетентных людей. Сказанное выше касается последних минут перед выходом. А накануне? Вечером прогуляйтесь по семейному альбому, по фотографиям, почувствуйте, что Вы не один. Человеческая психика так устроена: редко оставляет в памяти плохое. Хоть несколько счастливых дней есть у каждого: совершите путешествие в один их них, переживите этот день заново, со всеми подробностями, которые еще хранит Ваша память.

Что почитать перед решающим шагом? Помочь обрести спокойствие могут и рассказы Бабеля, и другая любимая Вами книга, известная настолько, что можно читать ее с любого места.

Настроит на спокойный лад тихая музыка: классическая гитара Фрэнсиса Гойи или другая музыка, соответствующая Вашему характеру. Люди с определенными акцентуациями характера (согласно К. Леонарду, половина человечества и отнюдь не худшая половина — акцентуанты) предпочитают определенную музыку.

Например, люди тревожно-мнительные, сомневающиеся, с психастенической акцентуацией восстанавливают душевное равновесие, слушая Вивальди, Чайковского, Сен-Санса.

Циклоидам, склонным к смене настроений, свойственна любовь к Моцарту, Россини, Штраусу, Кальману.

Люди шизоидного склада, малообщительные, имеющие свой внутренний мир, хорошо реагируют на музыку Баха, Грига, Шостаковича.

Властным, негибким эпилептоидным акцентуантам больше нравится Мусорский, Бородин.

Однако это касается общих рекомендаций, а у каждого, безусловно, есть музыка, под которую когда-то было хорошо. Даже спустя много времени она поможет Вам восстановить силы.

Для любителей техник: ритмическое дыхание йогов. Мысленно поймать ритм (или в такт биениям сердца, пульсу, скажем 8–4–8–4: вдох, пауза, выдох, пауза).

Хорошо успокаивает медитативная техника «дыхание по квадрату»: представить себе, что вдох (на тот же счет) Вы делаете в области правого подреберья и направляете его в правое плечо. Во время паузы внимание перемещается в левое плечо, и выдох делается вниз, в левое подреберье, также на счет.

Последнее, уже на границе сна и бодрствования (время наибольшей внушаемости!), напоминание самому себе: «Всё будет хорошо».

Но «человек предполагает, а Бг располагает». Наступает время Вашего выступления или ответственного разговора, а Вы раздражены какой-то ситуацией. Быстро привести себя в порядок помогает вот такая методика: представьте, что внутри Вашего существа есть маленькая частичка, которая очень спокойна и абсолютно счастлива. До нее не добраться внешним бурям. Она как язычок пламени или как потаённое озеро в лесу… Эта частичка всегда тиха и спокойна, что бы ни было в Вашей жизни. И если Вы захотите, можете в любой момент припомнить, что она — там, и приобщиться к ее спокойствию. Или представить себе, как эта частичка в Вас все разрастается и разрастается и заполняет Вас всего…

Действительно, нельзя научиться заботиться о других, не умея позаботиться о себе. Еще одна техника, помогающая быстро сбросить неприятные эмоции. Было замечено, что они связаны с тоническим напряжением отдельных мышц. Скажем, гнев, агрессия видны по сжатым кулакам или челюстям: сожмем еще сильнее и расслабим мышечный зажим. Сгорбимся еще больше и распрямимся с удовольствием. Проделав несколько раз такое действие со своим мышечным зажимом, можно значительно повлиять на соответствующую эмоцию, совершенно ненужную перед серьезным разговором.

Ну, а если предстоящая беседа вызывает страх? Вам поможет техника, называемая «Молитва от страха» Ф. Херберта:

«Страх убивает разум.

Страх — это малая смерть.

Я смотрю в лицо моему страху.

Я дам страху пройти сквозь меня.

И когда он пройдет сквозь меня,

я посмотрю на тропу, где прошел страх.

Там, где прошел страх — не осталось ничего.

Там, где прошел страх, останусь только я».

Последние минуты перед разговором лучше провести в одиночестве, отбросив все неприятное. Здесь уместна техника накопления энергии, скажем, цветовое дыхание. Это очень простое упражнение, основанное на представлении, что вдыхаемый воздух чист, свеж и окрашен в желто-оранжевые цвета. У многих людей, часто общающихся с большой аудиторией, есть свои способы быстро поднять тонус. Можно это сделать с помощью молитвы, где выверен каждый звук, особенно многократной молитвы.

Многие имеют свою «тонизирующую» музыку. Во время звучания музыки чувствуешь то же, что чувствовали композитор и исполнитель. Это определенным образом программирует слушателя на действие (вспомним погромы, учиняемые подростками после концертов группы «Алиса»).

Тонизирующая мелодия очень индивидуальна, это может быть «Валенсия» в исполнении М. Ланца или эстрадный ритм, токката Баха или индийская рага, — выбор за Вами, и он может меняться с течением времени. Главное, чтобы мысленное проигрывание мелодии помогало Вам создать то самое «настроение победителя».

Общение с подопечными облегчит владение навыками техники присоединения к партнеру по дыханию, умение читать жесты человека (читайте книгу «Язык жестов» Аллана Пиза!), знание приемов активного слушания и других элементарных техник общения.

Евгения Мищенко

I. Понятие ассертивность

Ассертивность — уверенность в себе. Следует отличать ассертивность от наглости и неуверенности.

Наглость. Ассертивность. Неуверенность

Неуверенность в себе предполагает неумение защитить свои права, добиться определенных выгод для себя, неспособность выражать и защищать себя.

Наглость — это защита, самовыражение и поиск выгод для себя за счет ущемления прав и свободы других людей.

Таким образом, ассертивность связана с защитой собственных прав, но без ущемления прав другого.

Чтобы быть ассертивным, надо знать свои права и права других, которые определяются этическими нормами, уголовным кодексом, служебными нормативами, одним словом, общеустановленными правилами.

Примеры:

II. Причины неуверенности в себе

III. Проявления неассертивности в поведении

1.Боязнь смотреть собеседнику в глаза

2.«Закрытая» поза

3.Неуверенный тон, просительные, заискивающие, примиряющие интонации

4.Излишняя самокритика

5.Боязнь комплиментов

6.Позиция побежденного

7.Боязнь определенных тем и сильных чувств

8.Неумение потребовать и сказать «нет»

IV. Ассертивность в преподавании

V. Техника ассертивного поведения

1.Уверенная поза, жестикуляция, мимика

2.Открытый, спокойный взгляд

3.Уверенный голос, оптимальная сила голоса и темы речи

4.Ассортимент моделей поведения в «трудных» ситуациях, продуманных заранее

5.«Репетиция» перед зеркалом вариантов поведения

6.Формирование позитивного «самообраза».

Наталья Степанова

Формирование команды (в рамках тренинга уверенности)

Цель: сплочение группы, повышение самооценки, развитие уверенности в профессиональной деятельности.

Домашнее задание на дни семинара:

Конверт для каждого (с обратной связью): каждый для каждого к последнему дню на листочке готовит ответы в позитивном ключе:

1.Признаки уверенности в себе

2.Особенное, уникальное в личности

Д. З. — вариант — получение «Подарков» (на листочках в конверты каждому).

Средства: психогимнастические упражнения и игры, позитивные техники.

1. Краткое введение. 5 мин.

Рассказать о целях социально-психологического тренинга, дать домашнее задание, рассказать об истоках уверенного поведения:

Самооценка

ЦелеполаганиеПсихические ресурсы

2. Упражнение. Круг. 20 мин.

Назвать свое имя и два своих качества (профессиональные достоинства), за которые Вы себя любите (цените). Каждый последующий повторяет достоинства предыдущего

Цель упражнения: знакомство, повышение самооценки, эмпатии друг к другу.

Самооценка:

Какова должна быть самооценка?

Как Вы отличаете высокую и завышенную самооценку?

Амбициозность, болезненное самолюбие — неуверенный в глубине души человек, низкая самооценка

Тест Д. Рубинштейна

3. Упражнение. Круг. 15 мин.

Продолжаем знакомство:

Поменяться местами всем тем, кто… (умеет…, любит…, ценит…, знает… о профессиональной деятельности).

Цель упражнения: на повышение активности, креативности, снятие напряжения, сплоченность, доверие.

4. Упражнение. Работа в парах. 30 мин.

1.«Ты такой же, как я…» / «Ты отличаешься от меня…».

2.«Что тебе нравится во мне», или техника комплиментов.

Цель упражнения: поднятие самооценки, уверенности в себе, сплоченности.

3.Обменяться чувствами в круге. Пояснить истоки дистресса «Я недостаточно хорош» и страха оценки

5. Упражнение. Техника одной победы. 30 мин.

Круг. Каждый рассказывает об одной своей победе (успехе) в профессиональной деятельности (педагогической) и какая черта, достоинство в этом помогли. Группа поощряет.

Цель упражнения: Поднять самооценку, уверенность в профессиональной деятельности.

6. Упражнение. «Менуэт» .15–20 мин.

2 круга — внешний и внутренний. Комплименты по кругу: «Мне нравится в тебе…», «Я в тебе ценю…», «Когда я на тебя смотрю, я в себе развиваю…».

Цель: повышение самооценки, развитие сплоченности, эмпатии.